点击显示 收起
我院于2003年3月收治一例仅5个月的婴儿，诊断为川崎病合并无菌性脑膜炎及急性左心功能衰竭。现将该患儿的病例特点和护理体会介绍如下：
1 临床资料
患儿，男，5个月，7天前发热37～38℃，伴咳嗽、流涕，给予青霉素静脉滴注无好转，发病后3天体温升至39℃，躯干出现散在的红色皮疹，疑为“败血症"，收入某医院。住院后第2天患儿出现烦躁、哭闹、频繁呕吐，呕吐呈喷射性，疑为“化脓性脑膜炎”，给予甘露醇、头孢曲松等药物治疗。呕吐减轻，仍持续高热，体温波动在39～40℃之间，患儿咳嗽加重，出现气促、呼吸困难，急诊转入我科。入院查体：体温38℃，呼吸46次/min，脉搏168次/min，头围43cm,体重8kg，急性病容，烦躁不安，呼吸急促，皮肤干燥，面部及躯干散在大小不等、形状不规则红色斑丘疹，压之褪色，前囟2cm×2cm，紧张饱满，双侧眼结合膜充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，口唇干裂，轻微紫绀，口周发青，颈部有抵抗感。右颈部可触及1cm×1cm肿大淋巴结，质软，活动度好，局部无红肿。双肺呼吸音粗，可闻及干音，心率168次/min，律齐，心音低钝，各听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下1cm质软，边缘锐，脾未触及。克氏征(-)，布氏征(-)，巴氏征左侧（＋），右侧（-）。双手、足硬性肿胀。实验室检查：WBC 35.7×109/L，RBC 4.74×1012/L, PLT 3.98×109/L。胸部正位片显示双肺中、下野可见小片状影。
患儿入院后出现喘憋、呼吸困难、极度烦躁不安、口吐泡沫、口唇发绀。双肺布满小水泡音，心率180次/min，心音低钝，可闻及奔马律，心电监护示窦性心动过速，TⅠ、Ⅱ、Ⅲ，TaVF、aVL、V5低平，ST段下移，显示患儿为急性左心功能衰竭，肺水肿。立即遵医嘱给予镇静、吸氧、强心、利尿等急救措施。1小时后，患儿呼吸困难好转，肺部音减少，心率减慢，奔马律消失，安静入睡。急行心脏超声检查未见心血管系统异常。川崎病诊断明确，立即给予静脉注射用丙种球蛋白400mg/(kg.d)，5日疗法，肠溶阿司匹林40mg/(kg.d)分3次口服。患儿24小时内热退。于入院后第2日出现左侧肢体抽动、活动不灵、昏迷、惊厥等中枢神经系统受累的表现。行腰穿术后脑脊液检查，仅蛋白阳性，压力稍高，基本排除细菌感染所致化脓性脑膜炎，给予脱水剂、脑组织保护剂，15天后抽搐停止、左侧肢体活动自如，无任何神经系统后遗症。在整个治疗过程患儿皮肤损害严重且特殊，表现为大泡样、渗出性、弥漫性、结痂性改变。经皮肤科会诊，采用外用药物，最后皮肤脱痂，未留任何疤痕。住院治疗1个月，复查血常规、C反应蛋白、血沉、肝功能及心肌酶、心电图正常，心脏超声正常，未发现心血管异常。该患儿入院后经医护人员精心救治及护理，体温24 小时恢复正常，急性左心功能衰竭2小时得以纠正，脑膜炎15天治愈，皮疹20天消退，效果显著。患儿于2003年4月30日出院。
2 护理
2.1 心理护理 由于该患儿起病急、且危重，患儿家长极为焦虑、恐惧。因此，及时沟通，耐心解释川崎病的临床表现及疾病过程、治疗效果以及预后，以解除家长的精神压力，使其正确对待。向家长讲述成功病例，使其树立战胜疾病的信心。多与患儿接触，培养感情，充分得到患儿的信任，并通过自身的良好情绪使患儿感到愉快。
2.2 高热的护理 入院后患儿体温波动在38.5～39℃之间，以物理降温为主，让患儿头枕冰袋，放置冰袋后应密切观察患儿体温下降情况、皮肤颜色及呼吸情况，体温下降后及时取下，防止冻伤。高热持续不降时，遵医嘱使用药物降温，用药后密切观察患儿体温变化，每小时测一次体温。患儿大量出汗时，及时擦干汗液，保持皮肤清洁，使用柔软棉质布类物品为患儿擦洗清洁，防止汗液淹沤皮肤，及时更换衣服，防止受凉。注意患儿安全，加床挡。
2.3 皮肤黏膜护理 患儿呕吐频繁，及时温水漱口，保持口腔清洁、无异味。如患儿口唇干裂、口腔黏膜糜烂，用生理盐水清洗口腔每天3次，用2.5％～5％金霉素鱼肝油涂口唇。经过1周后，患儿的口腔黏膜糜烂愈合。患儿双侧眼结合膜充血，每日用1%～4％硼酸水棉球擦洗双眼，按医嘱滴眼药水来预防眼部感染。该患儿皮肤损害严重且特殊，初期表现为全身散在红色斑丘疹，后期表现为大疱样、渗出性、弥漫性结痂性改变，范围广，痂皮厚，经皮肤科会诊，采用紫草油、健疗霜、喜疗妥等药物交替外用。保持皮肤清洁干燥，及时擦掉渗出液，穿纯棉衣物，保持柔软干净，以减少对皮肤的刺激。保持床铺的干净、平整，减少搬动患儿。痂皮脱落时，告知家长不可以人为撕拉，使其自然脱落，或用干净的剪刀剪除，保持局部清洁。该患儿未发生感染，20天左右开始脱痂，未留任何疤痕。
2.4 饮食护理 由于患儿呕吐频繁，加之口腔黏膜糜烂，不能进食，静脉补充液体及营养物质，维持水电解质平衡。7天后，患儿口腔黏膜糜烂愈合，患儿可进乳，少量多次哺乳，以减轻胃的饱胀感，防止呕吐的发生。住院治疗期间停止添加辅食，以免造成消化不良。
2.5 用药护理 静脉注射丙球种蛋白与口服阿司匹林联合应用，患儿24小时内退热。丙种球蛋白宜于发病早期（10天内）应用，可迅速退热［2］。遵医嘱丙种球蛋白3.2g每日静脉注射一次。丙种球蛋白属血清制品，在输注过程中，容易引起过敏反应，严格按无菌技术操作原则进行，开始速度宜慢，10滴/min，观察15分钟如无过敏反应可加快速度，但不超过60滴/min，输注前后用0.9％氯化钠冲管，尽量单一静脉输入，避免接触其他药物，防止配伍禁忌的发生。患儿接受丙种球蛋白治疗后，告知家长，不宜在9个月内进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。阿司匹林具有抗炎、抗凝作用，是治疗川崎病的主要药物。阿司匹林胃肠道反应较大，向家长明确说明，应在进乳后30分钟服用，或同服抗酸剂，如氢氧化铝，以减少对胃的刺激，但不易服用碳酸氢钠。选用肠溶阿司匹林，磨碎溶解后服用，有呕吐时应准确估计吐出的药量，重新补服，保证药物剂量；阿司匹林引起多汗时，应及时更换衣被，防止受凉。定期复查肝功能。
2.6 健康教育 对川崎病患儿的健康教育非常重要。告知家长坚持遵医嘱服用阿司匹林25mg，每日一次，口服至出院后6个月，避免漏服，观察药物不良反应，强调定期复查的重要性。6个月后，如心脏超声未发现心血管异常，可遵医嘱停药，每3～6个月到医院复查血常规，做超声心电图检查，随诊2年。生长发育良好，各项检查指标均正常，未发现心血管异常。另外，告诉家长，患过川崎病的孩子再次发病率为1%～3％，切不可掉以轻心。平时要注意保暖，按时增减衣物，防治感冒，以免复发；注意休息，避免剧烈活动，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅，保证充足的营养和休息。
作者单位：(北华大学附属医院,吉林 吉林 132000)