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【关键词】 非超声乳化 疗白内障 临床疗效分析
随着白内障手术技术的不断改进，非超声乳化小切口白内障囊外摘除、人工晶体植入术在许多医院得到推广。现就我院2007年1月至2008年5月白内障行非超声乳化小切口手术总结如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组男50例53眼，女37例41眼；年龄21～85（平均71.2）岁；老年性白内障82眼，外伤性白内障4眼，糖尿病性白内障6眼，并发性白内障2眼。术前视力眼前手动至0.25。
1.2 手术方法 手术均由同一医生完成。常规麻醉、软化眼球后，上直肌固定缝线，做以穹窿部为基底的结膜瓣。1/2巩膜厚度的巩膜反眉弓切口，切口长6mm，切口中点距角巩膜缘1.5mm，用隧道刀从切口处分离板层巩膜，入透明角膜区1.0mm。穿刺刀进入前房，注入粘弹剂，囊膜薄、钙化者行开罐式载囊，其他行连续环状撕囊。扩大切口使内口大于外口，水分离，转核入前房。在晶状体核下方注入粘弹剂，用晶状体圈套器压切口后唇，娩出晶状体核。抽吸晶状体皮质后，前房注入粘弹剂，植入人工晶体，人工晶状体位正后，卡米可林缩瞳，冲冼前房。切口无渗漏者不需缝合，有渗漏者则间断缝合2针，翻回结膜瓣后，球结膜下注射妥布霉素、地塞米松混合液，术眼戴眼罩。术后给予糖皮质激素、抗生素眼液点眼。炎症反应重者给予妥布霉素、地塞米松混合液间断结膜下注射。
2 结果
2.1 并发症
2.1.2 晶体植入情况 1例因年龄过大，对手术耐受性差，未能植入晶体。后囊膜部分撕裂者7例，其中2例人工晶体睫状沟植入，余囊袋内植入。
2.1.2 虹膜情况 术中虹膜脱出、色素部分脱失2例。
2.1.3 巩膜隧道切口情况 巩膜隧道切口有8例出现隧道分层，切口一端或两端裂开，给予切口缝合2针。余巩膜隧道切口均达到水密，无需缝线。术中无玻璃体脱出、前房出血发生，术后无切口虹膜脱出。
2.2 术后裸眼视力 术后6个月视力仍低于0.2者分别15例，其中，老年黄斑变性3例、高度近视性视网膜病变4例、青光眼术后视神经萎缩3例、糖尿病视网膜病变5例。见表1。
2.3 术后角膜散光 术后角膜散光度数在术后1周、1个月、3个月分别为1.41±0.83、0.92±0.52、0.64±0.48。 表1 术后裸眼视力
3 讨论
随着超声乳化技术和手术设备的不断改进，使得超声乳化成为治疗白内障的一种重要方法。但由于超声乳化设备昂贵，对医生技术要求高，患者经济负担重，在我国难以完全普及。与白内障超声乳化手术相比，非超声乳化小切口白内障囊外摘除技术同样具有切口小、术后角膜散光小、视力恢复快等优点。同时，对手术设备无特殊要求，患者经济负担小。是适合中国国情的白内障术式之一［1］。
3.1 巩膜隧道切口 整齐、密闭的隧道切口是手术成功的关键之一。多平面隧道切口，有效增加切口愈合面积，防止切口渗漏。术中前房维持稳定，产生前列腺素和白三烯的量就少，术后纤维素性炎症反应也相应减轻。本组分离隧道时出现分层者5例；为避开巩膜静脉窦，切口一端或两端哆开者3例。有8例患者，因隧道切口水密性差，前房浅，给予间断缝合巩膜切口2针。
内切口的位置在手术中也十分重要。内切口过于靠前，隧道延长，娩核就会出现困难，尤其在娩出过大核时，更容易损害角膜内皮引起角膜基质水肿。此外，内切口过于靠前还会因内切口处角膜水肿，上方晶体囊膜视不清，影响此处撕囊和残存皮质的吸出。本组病例中注意避免内切口靠前，但有2例巩膜隧道切口过早穿入前房，娩核、抽吸皮质时虹膜脱出、色素脱失2眼，其中1眼因虹膜反复脱出造成上方虹膜根部离断。另外，术中患者精神紧张，导致后房压力增高也是造成虹膜脱出的原因。因此，准确的内切口位置、良好的术前麻醉、降低眼内压都会增加手术的安全性。
3.2 术后视力 术后第3天，裸眼视力低于0.2者15例（33.0％），术后3个月裸眼视力高于0.6者66例（70.2％）。总体上，随术后时间延长，角膜散光降低，裸眼视力逐渐增高。3.2.1 角膜水肿 是影响术后早期视力的主要原因。水肿位置主要为上方。原因为粘弹剂对角膜内皮保护不充分，在切口切开、娩核、器械进前房时损伤了角膜内皮，导致术后角膜内口周围水肿，影响视力。尤其对于Ⅲ级核以上病例中，娩核时造成机械性角膜内皮刺激更多。此外，在抽吸皮质时，水流对角膜内皮的冲刷导致内皮细胞功能受损也是导致大面积角膜水肿的原因。由于角膜内皮细胞无再生能力，手术损伤使角膜细胞密度下降，功能下降。通过激素、非甾体类药物抗炎治疗后，周边内皮细胞通过移行和增大面积，来覆盖内皮缺失处，保持角膜透明和相对脱水状态［2］。本组1例术后严重角膜水肿，患者核为Ⅱ级，圈套器将核娩出后，前房残余大量皮质，在长时间、反复抽吸时，造成大量角膜内皮的损害。术后全角膜水肿、增厚，后弹力层皱褶。患者术后第1天，裸眼视力手动30cm,给予球结膜下注射妥布霉素、地塞米松混合液，抗炎眼液频繁点眼。术后1周鼻侧角膜水肿恢复透明，余处水肿减轻，视力达0.12。继续局部抗炎治疗1个月后，角膜水肿消退，裸眼视力达0.6。
3.2.2 术后散光 是影响视力恢复的又一重要原因。由于人工晶体设计及工艺不断完善，囊袋内植入，位置固定，人工晶体造成的散光已很少见［3］。因此,术后散光主要由角膜散光造成。手术造成角膜散光原因很多。
3.2.2.1 切口的位置 切口愈近角膜，散光愈大；愈远离角膜对角膜散光影响愈小。本组病例中全部为正上方巩膜切口，切口中点距离12点位角膜缘约1.5mm。也有医生采用鼻上或颞上作切口。Gokhale［4］比较了不同位置巩膜隧道切口对术后角膜散光的影响。上方角膜切口平均散光为1.28 D，颞上切口为0.20D。颞上切口明显大于上方角膜切口。有学者认为这与眼部解剖位置的特点有关［5,6］，颞（鼻）上方区域在上直肌与外(内)直肌之间,切口与直肌的作用力不在同一条线上,所以肌的牵拉对切口无影响,有利于切口的原位愈合,减少术后散光。此外，在直肌间做隧道切口，也可减少对营养直肌睫状血管的损伤。
3.2.2.2 切口大小 切口越大，术后散光越大，两者成正比。有报道，12mm大切口的角膜散光是6mm巩膜袋切口的2倍。本组巩膜切口长6～7mm，明显小于常规的白内障囊外摘除术的10mm以上切口。
3.2.2.3 切口缝合程度 切口形状为反眉形，保留了扳顶构形，倾斜切口或多平面切口使切口对合更为严密，形成角膜逆切口散光趋势可能性最小。本组术后1周时1.41±0.83D，比报道的常规大切口角膜散光度4.00Ｄ明显偏低，甚至有高达12.00Ｄ或更高的报道。但因切口密闭性差，本组切口结节缝合8例中，角膜散光为3.53D，并且为循规散光。这是由于放射状缝线的拉力使组织收缩致角膜水平子午线变平坦，而垂直子午线变陡峭，产生术后循规性角膜散光。因此，对于需要缝合的切口，缝线切记不要缝合过紧，达到闭合切口的目的即可，以避免术后散光。
白内障非超声乳化小切口术式由于具有隧道切口小、外切口离开角膜缘、对角膜曲率影响小、术后视力恢复快、术后反应轻等优点，是值得推广的一种术式。
【参考文献】
1］ 何 伟，徐 玲，张 欣.适合中国国情的非超乳小切口囊外白内障摘出术［J］.中国实用眼科杂志，2005，23（1）：121－123.
［2］ 杨 敏，胡德仪.小切口白内障摘除术两种切口位置术后散光比较［J］.临床眼科杂志, 2004，6（2）：547.
［3］ 谢立信.人工晶体植入学［M］.北京：人民卫生出版社,1993:237.
［4］ Gokhale NS,Sawhney S.Reduction in astigmatism in manual small incision cataract surgery through change of incision site［J］.Indian J Ophthalmol,2005,53(3):201-203.
［5］ Junsuke Akura，Akira Momose.Sutureless small incision extracapsular cataract extraction［J］. 眼外伤职业眼病杂志,2000,22（2）:503-506.
［6］ 河北新医大学《人体解剖学》编写组.人体解剖学［M］.北京:人民卫生出版社,1978:1586.
作者单位：吉林省吉林市北华大学附属医院眼科，吉林 吉林 132011；2.吉林省人民医院