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【摘要】 目的：探讨结核性包裹性胸腔积液引流胸水的最佳方法。方法：将180例结核性包裹性胸腔积液患者随机分为治疗组和对照组，所有患者均采用2HRZE/6HR方案抗结核治疗，治疗组患者采用中心静脉导管胸腔置入加胸腔内注入尿激酶，对照组患者采用胸穿加胸腔内注入尿激酶，然后进行对比。结果：治疗1个月时，两组的胸腔内分隔消失率分别为82.61%和59.09%，差异有统计学意义；治疗2个月时，两组患者胸膜厚度均明显减少，但治疗组胸膜厚度减少更明显，差异有统计学意义；治疗8个月时两组的总有效率分别为78.26%和60.23%，两组对比有显著性差异。结论：胸腔注入尿激酶可减少分房及分隔，减轻胸膜肥厚，提高疗效。胸腔置管+胸腔内注入尿激酶是治疗结核性包裹性积液的最佳方式，且安全、简便,值得在临床推广使用。
【关键词】 结核，胸腔积液；尿激酶；胸腔注药
The clinical study of the effect of 180 cases with loculated tuberculous pleural effusion treated by two different draining method
XI Xiu-e, WANG Gai, SHI Ke
（The tuberculosis medical of the first affiliated hospital of Xinxiang medical college, Henan 453100, China）
【Abstract】 Objective：To explore the best draining method of loculated tuberculosis pleural effusion. Methods:180 cases with loculated tuberculosis pleural effusion were randomly divided into the treatment group and the control group, all patients received the 2HRZE/6HR therapy, while the patients in the treatment group received Intrapleural urokinase via the percutaneous transthoracic central venous catheter, the patients in the control group received Intrapleural urokinase after thoracentesis. Then comparison were made between two groups.Results: By the end of one month treating, the disappearing rate of the fibrin band in two groups is 82.61% and 59.09% respectively, By the end of two months treating, the thickness of pleura in the two groups reduced significantly compared with the beginning, there was significant difference between the two groups in reducing of the thickness of pleura . By the end of eight months treating, the effective rate in the two groups was 78.26% and 60.23%，there was significant difference between the two groups.Conclusions: Intrapleural urokinase could reduce the fibrin band and the residual pleural thickening, improve the treatment effect. Intrapleural urokinase via the percutaneous transthoracic central venous catheter is the best way for the loculated tuberculous pleural effusion, it is safe, effective and simple, so the clinical application should be approached extensively.
【Key words】Tuberculosis; Pleural effusion; Urokinase; Intrapleural injection
临床上结核性包裹性胸膜炎较多见，常规胸穿抽水治疗容易出现胸膜肥厚，影响患者的肺功能,造成限制性通气功能障碍。部分患者需进行手术治疗,造成较大的身体及经济负担。本研究采用胸腔置管并胸腔内注射尿激酶方法,能有效引流出胸水，减少或减轻胸膜肥厚及黏连，效果显著，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2005年6月至2007年6月我院收治的结核性渗出性胸膜炎患者180例,均为初治患者。经B超或肺CT提示均有不同程度的胸膜黏连、包裹、肥厚,均无心、脑、肝、肾、糖尿病和精神病史,无电解质紊乱,无出血倾向及凝血功能异常。将所有入选患者按入院先后顺序随机分为两组：治疗组（置管+注药组）92例，其中男性48例，女性44例,年龄18～60岁,疗程10～94天；对照组（胸穿+注药组）88例，男性46例，女性42例,年龄18～62岁,疗程15～91天；两组患者临床资料无统计学差异，具有可比性。
1.2 方法 所有患者均采用2HRZE/6HR方案抗结核治疗，置管+注药组患者行B超检查定位后行中心静脉导管胸腔置入闭式引流术，胸水引流干净后通过三通开关经引流管向胸腔内注入尿激酶10万单位(用生理盐水20 ml溶解)，注入后闭管2 h，并嘱患者采取多种体位，使药物与胸膜充分接触以利于药物作用均匀，2 h后重新开放引流管。每天1次重复上述操作过程，直至无液体流出，作B超检查胸腔积液小于1.5 mm时可拔除引流管。胸穿+注药组患者常规胸穿并胸腔内注入尿激酶，每周进行胸穿3次，直至胸水量较少不易抽出为止。
1.3 观察项目为纤维分隔及分房消失情况、胸液消失时间。2个月后，B超测量胸膜厚度，治疗8个月时进行整体疗效判断，标准：①显效:发热、呼吸困难消失,肺部呼吸音正常, B超胸水完全吸收,胸部X线无胸膜增厚,肋膈角清晰；②有效:发热、胸痛、呼吸困难症状减轻, B超胸水减少,胸部X线残留胸膜增厚,肋膈角变钝；③无效:症状、体征较治疗前无改变,胸部B超、X线与治疗前比较无变化。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13. 0统计软件，计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。
2 结果
2.1 治疗1个月时注药组患者胸腔分房及网格消失情况见表1。表1 1个月时两组患者胸腔分房及网格消失情况两组患者分房及网格消失情况对比：x2＝12.11，P＜0.01，有显著性差异。
2.2 两组患者胸液消失时间、胸膜厚度等指标的比较见表2。表2 两组患者胸液消失时间、胸膜厚度等指标的比较胸膜厚度治疗前比较：t＝1.21，P＞0.05，差异无统计学意义。置管组治疗前后对比：t＝22.03，P＜0.05，胸穿组治疗前后对比：t＝11.98，P＜0.05，治疗后两组比较：t＝8.46，P＜0.05，差异有统计学意义；胸水消失时间比较：t＝21.63，P＜0.05，差异有统计学意义。
2.3 治疗8个月时的疗效比较见表3。表3 两组患者治疗8个月时的疗效比较两组总有效率对比：x2＝6.89，P＜0.01，差异有统计学意义。
2.4 不良反应 有5例出现注药后发热，对症处理后均降至正常。有18例出现胸腔积液由黄色转为血性，但未予止血治疗，血常规检查无红细胞下降。置管组无1例出现引流管处感染。
3 讨论
结核性渗出性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢产物侵犯胸膜导致的过敏反应,结核性胸腔积液为渗出液,如诊断不及时或治疗不当,易引起胸水吸收慢,由于胸腔积液中含有纤维蛋白,易沉积于胸膜,形成“纤维素苔”,充当炎症细胞的趋化物,影响血管通透性,促进成纤维细胞黏附和增殖,产生胶原蛋白、黏多糖,使胸膜肥厚、黏连、包裹,易形成小房［1］,以至形成多发包裹性胸腔积液、胸膜肥厚,甚至胸廓变形,肺功能减低，需行外科手术治疗，给患者造成巨大的经济损失。
对于结核性胸腔积液患者，为了避免胸膜增厚或胸水分隔，人们尝试多种方法，例如及时引流出胸水，或早期向胸腔内注入尿激酶以防止分隔形成［2］。但因为种种原因已经出现分隔、胸膜增厚的患者，人们采用不同的方法向胸腔内注入尿激酶，有些学者采用常规胸穿抽液后注入尿激酶［3，4］,有些学者采用胸腔内置管并胸腔注入尿激酶，均取得一定的疗效。本研究采用这两种方法治疗结核性包裹性胸腔积液，对比发现，置管组在减少分房、减轻胸膜肥厚、总有效率等方面均优于胸穿组，差异有统计学意义，充分显示了置管加胸腔注入尿激酶的优越性。可能与以下因素有关：（1）胸腔置管可随时引流出胸腔积液，引流更彻底，（2）胸腔置管可随时向胸腔内注入尿激酶。
在置管过程中及以后的引流胸腔积液和注药过程中严格遵守无菌操作,可避免继发感染。本研究中,置管时间1～2周,无1例继发感染。注射尿激酶最常见的并发症为出血,但大多为少量出血,表现为胸腔积液由黄色转为血性。本研究中,有18例并发少量出血,发生率9.0%,但均未出现血色素下降,无须特殊处理,继续胸腔内注入尿激酶亦不会加重出血,并不须中断治疗。
胸腔置管+胸腔内注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液，可以减少分房及分隔，缩短胸水吸收时间，减轻胸膜肥厚程度，提高疗效，与常规胸穿+胸腔内注入尿激酶相比，有显著性差异，且安全、简便,值得在临床推广使用。
【参考文献】
［1］ 郝金柱,曲海燕,张春盛,等,胸膜腔注入尿激酶辅助治疗结核性纤维化胸腔积液的临床观察［J］.中国防痨杂志, 2000, 22(2): 83-84.
［2］ 王祖恩，高春荣，杨薇娜.胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎的疗效观察［J］.中国防痨杂志, 2007, 29(1): 84-85.
［3］ 刘北林,王海旭,孙勋.胸腔引流并注入尿激酶治疗结核性胸膜炎疗效观察［J］.临床肺科杂志, 2006, 11(2): 173.
［4］ 易明福.尿激酶胸腔内注射治疗包裹性胸腔积液疗效观察［J］.临床肺科杂志, 2006, 11(1): 101.
作者单位：新乡医学院第一附属医院结核内科，河南 卫辉 453100