分时段手法复位治疗肱骨干粉碎骨折

肱骨干粉碎性骨折为临床常见而又棘手的一种骨折。采用保守治疗不易获得解剖复位，且复位后难以维持对位;而手术虽能较好复位及固定，但仍有部分病人出现内固定松动，断端延迟愈合或不愈合，肩、肘关节活动部分受限等情况。因此，多年来本病始终是令骨科医师困惑的一个问题。我科1995～2001年采用分时段手法复位治疗肱骨干粉碎骨折27例，并与同期切开复位内固定的18例病人进行对照，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

两组病人共45例，治疗组27例，男19例，女8例，平均年龄32.4岁;部位:上段6例，中段14例，下段7例;右侧17例，左侧10例。对照组18例，男12例，女6例，平均年龄28.8岁;部位:上段5例，中段10例（并桡神经损伤3例），下段3例;右侧12例，左侧6例。

2 治疗方法

2.1 治疗组 第一时段:病人就诊第一天，若患者年龄较大，体质较差或断端移位较大者，先予局麻或臂丛神经阻滞麻醉后再进行复位;反之勿需进行麻醉。患者取坐位或平卧位，两助手做对抗牵引，但力不必过大，以免断端分离，当重叠移位纠正后，术者双手握持骨折断端，用捺正、端提、回旋等基本手法矫正侧方移位、成角、旋转等，此时还可在断端前后、左右方向用两手对向挤压以纠正分离较多的碎骨片。如果经上述手法复位仍未完全矫正侧移、成角及碎骨片的少许分离，则不必强求继续整复，可采用三点加压法，四块夹板固定断端，外加绷带包扎，依据治疗原则，上段骨折超肩关节固定，下段超肘关节固定，肘关节屈曲90°，前臂中立位悬吊胸前。

第二时段:复位后3～4天，由于肢体自身的重量作用，及患者一些无意识活动多可致断端再移位、成角甚至分离。此时，应调整夹板松紧度及压垫的位置，同时用弹力绷带通过肩、肘关节进行沿肱骨纵向加压包扎，应允许轻度成角，但加压力不可过大，否则易造成较大成角。

第三时段:伤后2～3周，骨折端已有纤维性连续，因此，可去除弹力绷带，进一步用手法纠正成角，调整压垫。向外成角者，可在上臂与胸侧壁之间让病人挎一棉枕或用外展支架，以矫正成角。至此整个复位过程结束。当复查X线片显示有骨痂形成时，则指导患者进行肩、肘关节的适度锻炼。整个固定期间，按骨折三期分治，配合内服中药。

2.2 对照组 均行切开复位内固定，依据不同情况选择钢板螺钉或髓内针固定，术后均常规石膏固定。

3 疗效评定^［1］

治愈:骨折对线对位满意，骨折有连续性骨痂形成，完全愈合，功能完全或基本恢复。好转:骨折对位在1/2以上，成角在20°以内，骨折基本愈合，功能恢复尚可。未愈:骨折畸形愈合或不愈合，持续疼痛，功能障碍。

4 治疗结果

两组病人均随访，最长时间18个月，最短4个月。其中治疗组病人骨折愈合时间最短6周，最长14周，平均7.3周，对照组病人，骨折愈合时间最短10周，最长52周，平均16.5周。两组疗效比较见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

对上述数据进行检验，U=1.97>1.96，P<0.05，两组间差异有显著性。说明治疗组疗效优于对照组。

5 讨论

5.1 肱骨干粉碎骨折在治疗过程中，如何做到既使断端获得满意复位，又避免发生延迟愈合或不愈合，或减少后期关节活动障碍，是治疗的要点。分时段进行手法复位治疗肱骨粉碎骨折，取得较好疗效。本法第一时段复位，重点是矫正侧移、旋转、成角错位，若不能达到解剖复位不强求，目的是尽量减少对折端骨膜、肌肉等组织的损伤，以免血供障碍 造成骨折延迟愈合或不愈合。第二时段，对于断端可能再次出现的移位、分离，则利用调整压垫位置、夹板松紧，并加弹力绷带，而不反复施行手法复位，同样是为了保护骨折端血供，使用弹力带则有助于克服肢体重力造成的分离，而压垫及夹板则可进一步矫正剩余错位。第三时段，骨折已开始有纤维性初步连接，此时的连接是韧性好而强度差，因此分离已不易出现，再移位可能小 ^［2］。所以，可应用手法进一步矫正成角，同时调整压垫或将患肢置于外展位，既能消除三角肌等肌肉的作用，又使断端获得矫正向外成角的应力。

本法复位减少了整复所致创伤，保护了血供，从而加速骨折愈合，促进后期肢体功能恢复。生物学研究认为，骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，因此必须充分保护局部的血运。当然，骨愈合过程中适当的生物学支持也具有重要作用，但最终决定于骨本身的生物学活性 ^［3］ 。可以说，分时段手法复位方法，更符合骨折治疗新理念—生物学固定的要求。

5.2 手术治疗组（对照组）中，由于切开复位，内固定，导致骨膜损伤加剧，血供破坏，从而出现延迟愈合或骨不连机率高于手法复位组，其中有2例是钢板选择长度不够，出现螺钉松动，断端成角。有2例病人因骨折愈合时间长，而外固定不能尽早去除，因此后期关节活动欠佳。

参考文献

1 国家中医学管理局.中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准）.南京:南京大学出版社，1994，164，603.

2 伍忠东.分步手法复位治疗肱骨干骨折40例临床观察.湖南中医学院学报，1998，18（1）:45.

3 现代骨折治疗新理念—生物学固定.国外医学·骨科学分册，2003，24（4）:248.

作者单位:650011云南省昆明市中医院骨科

（收稿日期:2003-12-23）

（编辑黄 杰）