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【摘要】 目的 分析探讨采用闭合手法复位、杉树皮小夹板固定治疗肱骨髁上骨折的疗效。方法 采用闭合手法复位、三黄水酒药纱、绷带包扎、小压垫、可塑性杉树皮夹板固定、功能锻炼、药物治疗肱骨髁上骨折。结果 120例患者均痊愈，91例获得随访，肘关节功能一般都在5～10周得到基本恢复，其中优31例，良43例，可12例，差5例。结论 正确的闭合手法复位，合理的夹板固定，辨证用药，功能锻炼，是理想有效的保守治疗肱骨髁上骨折的方法。
关键词 肱骨髁上骨折 手法复位 小夹板固定
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，近4年来笔者采用闭合手法复位，杉树皮夹板固定，合理用药及功能锻炼。治疗120例这类骨折，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
本组120例男67例，女53例;年龄2～14岁;左侧71例，右侧49例;伸直型98例，（尺偏型68例，桡偏型30例）。屈曲型22例;全部病例均为新鲜闭合骨折，没有合并血管神经损伤。
2 治疗方法
2.1 材料 可塑性杉树皮夹板（杉树皮外加0.2～0.3cm铁线，棉花铺垫，绷带包扎而成）。
2.2 正骨复位 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，患者仰卧位，一助手握患侧上臂，另一助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若患肢为右侧且远端有旋前畸形，在牵引下先使前臂旋后，然后左手握住骨折近段，右手握住骨折远端，两手相对挤压，矫正旋转和侧方移位后，术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰嘴向前，同时两手四指重叠环抱骨折近段向后拉，并让助手在牵引下徐徐将肘屈至70°左右，即可复位。注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥离广泛而影响骨折的稳定性。尺偏型骨折当手法复位后，术者可一手将骨折部固定住，另一手将肘关节略伸直，将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨质嵌插或稍有桡偏，以预防发生肘内翻畸形。整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引下将远折段向后推，并徐徐伸直肘关节。
2.3 夹缚固定 仍以直伸型肱骨髁上骨折尺偏型为例。正骨复位后，自上臂下段、肘部及前臂上段敷上三黄水酒药纱，然后用4块小夹板固定。短者放于上臂前方，并在板下放一压垫于骨折近端处，后方较长超过肘关节2cm，并在板下放一压垫于骨折远端处，内侧较长超过肘关节2cm，在板下放一压垫于骨折远端处，外侧较长超过肘关节2cm，并在板下放一小压垫于骨折近端处，夹板安置后，以3道缚带缚紧，外绕绷带，屈肘小于90°，用三角巾悬前臂于胸前。
2.4 辨证用药 按中医临床辨证施治原则，初期因筋骨脉络损伤，瘀热滞于经络，故治疗宜凉宜清，立方基本上以活血化瘀清热消肿止血为主。中期因瘀肿渐消而未尽，骨未接续，故治当予活血生新，和营通络，接骨续损之剂。后期因病机损伤日久，气血筋骨虚弱，断骨初连未坚，故治宜益气血，补肝肾，壮筋骨之法。当断骨接续，解除固定后，还应给伤肢按摩及应用中草药骨外洗剂熏洗患肢，对促进功能恢复有积极作用。
3 治疗效果
治疗120例获得随访91例，随访时间6个月～2年，肘关节功能一般都在5～10周得到基本恢复。随访结果91例中优31例，良43例，可12例，差5例。总优良率81%。肘内翻发生率20例，均发生于尺偏型骨折。
4 典型病例
患儿，女，11岁，因玩耍时不慎跌仆，致肘部肿胀，疼痛，畸形，功能丧失，于2002年5月15日受伤后1h来诊。查:左肘部肿胀，畸形，压痛明显，有骨擦音，活动功能丧失。X线照片提示:左肱骨髁上骨折，骨折远端向后向上，向尺侧移位伴有骨碎片分离。经前述手法复位，可塑性杉树皮四夹板固定。X线照片复查对位对线满意，骨折几乎近解剖对位。合理用药，配合功能锻炼，治疗近6周，基本恢复正常，随访6个月，肘关节功能正常。
5 讨论
关于肘内翻畸形发生原因及防治方法:肘内翻是肱骨髁上骨折最多见的并发症。本文发生率为22%，文献统计发生率高达30%以上 ［1］ 。其发生原因有认为骨折后肱骨外髁受到刺激致生长过度，或内髁受到阻滞所致。但大多数认为它的发生原因主要与复位后骨折远端向尺侧倾斜有关。本文认为肘内翻的发生不但跟复位后骨折远端尺倾有关，还与原来骨折类型有直接关系［1］ 。肘内翻并发症不但发生率高且后果较严重;轻者影响外观，重者影响肘关节功能，甚至阻碍前臂与手部的生长发育。因此在处理肱骨髁上骨折时，要特别注意防止肘内翻的发生。根据肘内翻发 生原因与机制，防止的根本措施在于正确复位，彻底纠正骨折远端尺侧倾斜。具体做法为:尺偏骨折当手法复位后，术者一手固定在骨折部，另一手握住前臂略伸直肘关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折断端骨质嵌插，或稍有桡偏。
临床实践中，体会到治疗肘部骨折（肱骨髁上骨折）应特别注意处理好正骨复位、妥善固定、辨证用药、练功活动四大环节。正骨复位时间越早越好（严重肿胀出现前），因新伤骨折局部肿胀与疼痛较轻，肌肉未发生痉挛，最宜手法复位，闭合复位成功率较高，如骨折局部肿胀严重及有较大面积张力性水泡形成，或有较大创口，须待肿胀消退，水泡基本好转，约1周左右，再行手法复位夹板固定。因尽早复位后，创伤后的反应性肿胀（一般在伤后3天内出现）对复位的骨折还能起到稳定作用［2］ 。《医宗金鉴》:“手法者，诚正骨之首务哉。”这说明正骨手法在治疗上是具有相当重要的意义。对肘部骨折的复位，尽量争取一次复位成功，但应避免单纯追求解剖复位和骨折的绝对稳定 ［2］ ，若对预后功能恢复无大碍，一般不进行再次复位，多次复位是利少弊多，务须谨慎，非不得已，不要妄动，对肘部骨折复位之后深觉“养息为妙，”切忌多次暴力推拉，正如《医宗金鉴》云:“肘骨者，胳膊中节上下支骨交接处也……用手翻其臂骨，拖肘骨令其合缝，其斜弯之筋以手法推摩，令其平复，虽即时能垂能举，仍当以养息为妙。”觉得多次推拉则伤筋脉，反复出血留瘀于内，势必骨痂蔓生，多遭致外伤性关节炎，甚则为骨化性肌炎。因此对不合理的被动牵拉是应防止，特别是骨折线通过关节面者更应慎之。
参考文献
1 萧劲夫，张强，王涛.肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生机制及治疗概况.中国中医骨伤科杂志，2001，9（2）:54。
2 欧阳林.肱骨髁上骨折整复成败的体会.中国骨伤，1995，增刊（8）:47-48.
作者单位:515041广东汕头大学医学院第二附属医院
（收稿日期:2004-04-19） （编辑罗 彬）