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【摘要】 目的 评价白内障超声乳化折叠式人工晶状体植入联合小梁切除术（三联手术）治疗白内障合并青光眼的疗效。方法 将26例（28眼）随机分成A、B两组，A组行颞侧透明角膜隧道切口超声乳化折叠式人工晶体植入联合上方巩膜瓣小梁切除;B组行上方巩膜隧道切口超声乳化折叠式人工晶体植入联合隧道内小梁切除，手术步骤同A组。结果 随访3～22个月，平均12.4个月，A组术前眼压24.34～69.27mmHg，B组术前眼压24.34～63.96mmHg，术后3～22个月眼压均降至正常范围，平均眼压15.46±3.8mmHg。术后最终矫正视力为0.3～1.0;其中>0.5者A组12眼（85.7%），B组11眼（78.6%），两种方法术后眼压、视力、角膜散光度（平均）、滤过泡形成情况差异均无显著性（P>0.05）。结论 本手术治疗白内障合并青光眼是一种安全有效的手术方法，在稳定控制眼压的同时改善视力。两种方法效果无明显差别。
关键词 青光眼 白内障 超声乳化 人工晶体植入 小梁切除
随着超声乳化技术的广泛应用和不断提高，折叠式人工晶体的运用日趋增多，很多眼科医生采用三联手术治疗青光眼合并白内障，此手术降眼
压稳定，视力恢复迅速且并发症少。我们采用两种方法开展此项技术，效果良好，现将2001年1月～2003年1月在我科资料完整的26例（28眼）治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例（28眼）均同时存在青光眼和白内障。男11例，女15例。年龄43～91岁，平均67.4岁。其中原发开角型青光眼9眼，原发闭角型青光眼13眼（急闭7眼，慢闭6眼），外伤性白内障继发青光眼4眼，晶状体膨胀继发青光眼2眼。用计算机随机将28眼分成A、B两组。A组（14眼）术前眼压24.34～69.27mmHg;术前视力:光感～0.05者11眼，0.1～0.2者2眼，0.3者1眼。角膜平均散光度（1.18±0.86）D;晶状体核硬度Ⅰ级2眼，Ⅱ级7眼，Ⅲ级4眼，Ⅳ级1眼。B组（14眼）术前眼压24.34～63.96mmHg;术前视力:光感～0.05者10眼，0.1～0.2者2眼，0.3者2眼;角膜平均散光度（1.12±0.95）D;晶状体核硬度:Ⅰ级2眼，Ⅱ级8眼，Ⅲ级3眼，Ⅳ级1眼。
1.2 术前准备 （1）所有患者术前眼压均降至正常范围，若持续不降，术前1h口服乙酰唑胺500mg，术前30min快速静点20%甘露醇250ml。（2）均测定角膜曲率及人工晶体度数。（3）术前1h托品酰胺充分散瞳。
1.3 手术方法 A组行颞侧透明角膜隧道切口白内障超声乳化折叠式人工晶体植入联合小梁切除:（1）麻醉后做以穹窿为基底的结膜瓣。月形刀距角膜缘3mm。做宽3mm巩膜瓣进透明角膜1mm;（2）颞侧透明角膜隧道切口，并做侧切口;（3）前房注入粘弹剂（透明质酸钠或Helon），环形撕囊，直径6mm左右;（4）水分离晶状体核;（5）软核，直接高吸力吸除，一定硬度核，则高吸力低能量拦截劈裂法乳化晶状体核并吸出，残余皮质则用灌注系统自动吸出;超声乳化条件:负压100～160mmHg，能量30%～70%，时间15～150s;（6）前房及囊袋内注入粘弹剂，扩大内切口至3.5～4mm，用折叠镊或推注器植入折叠式人工晶体（美国PMMA IOL），吸除粘弹剂后以匹罗卡品缩瞳;（7）前房再注入粘弹剂，切除小梁组织1.5～2.5mm，做虹膜周切;（8）吸净前房及囊袋内残留粘弹剂;（9）以10-0号线间断缝合巩膜切口2针，球结膜固定缝合;（10）结膜下注射庆大霉素2万U，氟美松5mg。B组行上方巩膜隧道切口白内障超声乳化折叠式人工晶体植入联合隧道内小梁切除。方法同上。以上均随访3～22个月，平均12.4个月。
1.4 统计学分析 采用配对t检验及χ 2 检验。
2 结果
28眼手术均顺利完成，无后囊破裂、玻璃体溢出或脉络膜上腔出血等。
2.1 术后视力 术后视力均在0.2～1.0，其中>0.5者A组12眼（85.7%），B组11眼（78.6%），P>0.05。视力低于0.3者均为视神经萎缩及视网膜病变所致。
2.2 术后眼压 A组术后3～22个月眼压14.57mmHg以下者12眼，14～21mmHg者2眼;B组14.57mmHg以下者11眼，14～21mmHg2眼，21～24mmHg1眼（4.16%），用噻吗心安眼液即可控制眼压在正常范围。而A、B组术前、术后1周、术后1个月、术后3～22个月眼压比较，差异无显著性（P<0.01）。
2.3 角膜平均散光度 术前、术后1周、术后1个月、术后3～22个月A组分别为:（1.18±0.86）D、（1.35±0.89）D、（1.25±0.82）D、（1.21±1.78）D，术后与术前相比，P>0.05;B组分别为:（1.21±0.95）D、（1.30±0.86）D、（1.21±0.84）D、（1.16±0.71）D，术后与术前相比，P>0.05。
2.4 滤过泡 根据Kronfeld分型:A、B组功能滤过泡分别为12眼（85.7%）、11眼（78.6%），非功能滤过泡分别为2眼（14.2%），3眼（21.4%）。
2.5 并发症 A组:术后早期角膜水肿1眼，前房渗出1眼;B组:浅前房1眼，前房渗出2眼（经早期对症处理均很快恢复正常）。
3 讨论
青光眼合并白内障联合手术切口较大，对组织损伤重， 术后纤维组织增生明显，并发症多，相比之下，应用超声乳化技术加之折叠人工晶体的使用，使联合手术切口减小到3mm，术后早期视力恢复较快，手术损伤明显减小，术后并发症少，有效控制了眼压。此外，集三种手术于一次完成，减轻了患者经济负担，缩短了多次手术复明的时间，减少了多次内眼手术的并发症 ［1］ 。
为了提高手术成功率，我们采取了以下措施:（1）对较硬核，采用高吸力低能量拦截劈核法乳化之，以减少能量、热损伤及角膜内皮水肿的发生;（2）环形撕囊，人工晶体囊袋内植入，使之处于生理位置，减轻睫状体刺激及房角粘连，视力提高明显;（3）推注器植入折叠式人工晶体，尽可能缩小切口，可减少其光学面损伤，且切口小，术中前房密闭，眼压恒定从而大大降低了脉络膜脱离等并发症的机率;（4）A组中月形刀做巩膜瓣，创面平滑，降低了滤过泡瘢痕形成的机率，使之形成好，眼压控制理想;（5）前房注入粘弹剂后行小梁切除及虹膜周切，可减少前房波动，减少并发症。
A、B两组术后视力>0.5者分别为12眼（85.7%）、11眼（78.6%），术后眼压只1眼（4.16%），需点噻吗心安眼液即可控制眼压;手术前后角膜平均散光度无变化;滤过泡形成良好，功能性滤过泡分别为12眼（85.7%）和11眼（78.6%），无明显并发症。可见两种方法术后视力、眼压、角膜平均散光度、滤过泡形成均无明显差别。两种方法治疗效果无差别。
可见，白内障超声乳化折叠式人工晶状体植入联合小梁切除术是治疗白内障合并青光眼最安全有效且经济的方法 ［2］ 。能在稳定控制眼压的同时尽快改善视力，但需熟练掌握显微手术超声乳化技术。
参考文献
1 梁敦，何伟.小梁切除联合超声乳化人工晶状体植入术的临床疗效观察.眼科，2001，10（3）:158-159.
2 张英朗，王昕.白内障超声乳化联合小梁切除术疗效分析.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（4）:414-415.
（收稿日期:2004-05-18） （编辑罗 彬）
作者单位:063001河北省唐山市路南医院
063002河北省唐山市眼科医院
063000河北唐山华北煤炭医学院附院