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病例资料
患者，女，73岁，因下腹部阵发性绞痛，肛门停止排便排气2天入院。病人数年前即有下腹部绞痛史。疼痛时感左侧股部有小包块向外突出，左大腿内侧刺痛，左脚不敢抬、伸。卧床休息后疼痛能自愈。既往有多年慢性支气管炎病史。入院体格检查:病人消瘦，腹部饱满，左下腹可见肠型，左耻骨外下较对侧饱满，可触及一约3cm×3cm质较硬、边界清楚、有触痛、不能移动的包块。腹软，无肌紧张，全腹有压痛、无反跳痛，腹部听诊可闻及气过水音。肛门指诊于骨盆内前壁左侧可触及条索状包块。腹部平片提示小肠梗阻，小肠肿瘤待排。心电图提示:左室肥大伴完全性左束支传导阻滞。
病人在连续硬外麻醉下手术。取左下腹经腹直肌切口进腹。探查到回肠嵌入闭孔，近端小肠扩张积气积液，术中回纳肠管后，见嵌顿的回肠壁部分坏死，术中清除坏死的肠壁组织，肠壁缺损约1.0cm×1.0cm。术者从缺损的肠壁处行肠腔减压。坏死处肠管横形全层缝合加浆肌层加固。然后，用闭孔膜的游离缘与相对应的耻骨骨膜行结节缝合3针。依次关闭腹腔，术后给予补液、抗感染、心肌营养、维持水、电解质及酸碱平衡。术后8天痊愈出院。
2 讨论
2.1 加强对本病的认识
2.1.1 闭孔疝是一种少见的疝 闭孔疝的疝囊经闭孔管突出之后，可以出现:（1）通过闭孔外肌的上缘到达耻骨肌的深面;（2）从闭孔外肌的上、中两部间突出;（3）突向闭孔外肌的深面。其中以（1）多见。但不论哪种情况部位都很深，除非疝囊很大，否则不易在股部扪及包块。由于疝环小而无弹性，嵌顿的肠管易发生血液循环障碍，甚至坏死。
2.1.2 本病多见于老年体弱的妇女 主要发生在女性的 原因是:（1）骨盆及闭孔横径均大，女性闭孔是卵圆形而男 性呈三角形，骨盆倾斜度较男性大;妊娠腹压增加，盆底肌肉及腹膜松弛等;（2）老年人盆底肌肉软弱，骨盆筋膜松弛;（3）体弱消瘦的闭孔管脂肪减少或消失，另外失去腹膜外脂肪垫的保护作用;（4）慢性咳嗽、习惯性便秘是造成腹内压增加的因素。本患者具有上述特点。
2.1.3 闭孔神经痛是闭孔疝的最早期征象，亦是术前做出诊断的主要依据。由于疝内容物对闭孔神经的压迫，疼痛一般从腹股沟区沿大腿前内侧向膝内侧放射。腹部用力，髋关节伸直，内收牵引闭孔外肌时，均可使神经受压加重而致疼痛加剧。故患者患肢不敢抬、伸。
2.2 重视肛门及阴道指诊 本病常在骨盆内前壁扪到压痛的索状物或包块，但也有不能触及肿块者。正常闭孔位置在腹股沟韧带内1/4和外3/4交界处下方之耻骨梳下后方，如果对此解剖认识不足或术前未考虑到本病，检查部位不当，阴性结果必然增加。
2.3 重视早期手术探查 本病由于短期即可发生肠管血液循环障碍、坏死，所以一旦怀疑本病，应尽早手术探查。病人首次发病即感有包块从股部突出。疼痛在卧床休息后消失，可能是肠管疝入又滑出所致。病人近几年反复发作而未嵌顿，与疝环松大有关。本例有典型的闭孔神经压迫症状，股部可触及包块，肛诊及条索状包块，术前即明确诊断。消除了家属对患者患小肠肿瘤的顾虑而积极配合手术，挽救了病人的生命。
（收稿日期:2004-06-04） （编辑海 天）
作者单位:330201江西省南昌县向塘中心医院外科