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症状性低血压是透析中主要的急性并发症之一，发病率为20%～40%。为预防透析中低血压的发生，笔者对56例透析中容易发生低血压的患者用高低钠序贯透析方法，提高透析液钠浓度，使患者在透析过程中血浆渗透压相对稳定，防止失衡综合征和低血压反应，获得了满意效果，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 观察对象 选择2000～2003年在我院透析的56例患者男34例，女22例;年龄44～78岁，平均58.12±12.18岁。其中24例为慢性肾小球肾炎，12例为多发性肾囊肿，15例为糖尿病肾病，5例为高血压肾病。肌酐清除率均小于10ml/min。33例在首次透析时，另23例在透析14～21次时，共连续发生24次低血压反应，血压均在90/60mmHg以下，其中61.12%的患者伴恶心、呕吐，51.14%的患者有出汗，面色苍白。每次透析除水0.6～6.0kg（平均3.145kg）。发生低血压后立即从体外循环静脉侧注入生理盐水150～400ml或5%NaHCO 3 50～150ml，有时需要静点多巴胺，有3次需输代血浆，经过上述处理24次血压均有回升，血压达90/60mmHg以上。
1.2 高低钠序贯透析方法 患者透析开始前0.5h，应用钠浓度为135mmol/L的透析液透析，30min后应用钠浓度为140～160mmol/L的高钠透析2.5～3个小时，于透析结束前1～1.3h改回与起始相同的钠浓度透析，应用日机装DBG201透析机。血流量200～250ml/min，透析液流量520ml/min，每周透析1～3次，单次透析4.5小时，共应用18次。透析前、中、后分别检测血浆渗透压。
1.4 统计学处理 应用χ 2 检验。
2 结果
2.1 普通透析与高低钠序贯透析中血压的最低值比较 56例患者24次普通透析与18次高低钠序贯透析中血压的最低值比较，应用一般普通透析血压均在90/60mmHg以下，其中血压小于60/40mmHg者占38.4%，有1次血压降至0，而给予高低钠序贯透析患者的血压均维持在100/ 70mmHg以上。
2.2 高低钠序贯透析血浆钠浓度与渗透压的变化 高低钠序贯透析时血浆钠浓度与渗透压的变化，透析液钠浓度在145mmol/L、150mmol/L、155mmol/L、160mmol/L时血浆渗透压分别为303±615mOsm/L、306±716mOsm/L、310±617mOsm/L、313±611mOsm/L。结果表明，应用高低钠序贯透析当钠浓度提高到140～160mmol/L时，其渗透压为295～313mOsm/L，透析中血压100%可维持在100/70mmHg以上，且患者无恶心、呕吐、出汗、乏力等症状。而一般透析患者的低血压发生率为38.4%，两组差异有显著性（P<0.01）。
3 讨论
症状性低血压是透析中常见的急性并发症之一，关于低血压的发生率常见的报道为20%～40% ［1］ 。规律性的血液透析时发生低血压的原因是多方面的，其中主要的原因是有效循环血容量的减少。透析患者都有一个干体重，在每次透析中除水低于这个体重时就产生低血压，因此在透析过程中脱水量过多或脱水速度过快，使超滤率大于毛细血管的再充盈速度则会引起低血压。其次透析中发生低血压还与血浆渗透压的变化有关，当透析中发生低血压时，通过静脉注入高张葡萄糖、高张钠或代血浆等可使血压回升，其主要原因是高张液体通过提高血浆渗透压而保持有效循环血容量的稳定，进一步保持血压稳定。据报道，钠通过血脑屏障比尿素缓慢，但钠的生理效应持续时间较长，如1mmol/L的钠可抵消4.26mmol/L的尿素氮对渗透压的影响，所以用钠来提高透析液的渗透压优于葡萄糖、果糖等，后者长期应用对人体产生不良影响。而高钠透析增加细胞内除水量，故也增加溶质的排除 ［2］ 。从本组材料结果中可以看出，在透析过程中，尽管溶质不断被排除，但由于持续注入高钠，使血浆渗透压稳定或轻度升高，从而使血压处于稳定状态。结果2表明，透析前血浆渗透压298.9±7.2mOsm/L，在透析结束时渗透压为293.4±2.7mOsm/L。患者透析前后血浆渗透压差仅为5.5mOsm/L。 Aizawa ［3］ 指出，血浆渗透压可以影响循环血容量。在透析过程中由于血浆尿素、肌酐等溶质通过透析器被排除体外，使血浆渗透压迅速下降，使毛细血管静脉端渗透压也下降，故组织间液和细胞内液向毛细血管内移动减少，从而影响毛细血管的再充盈，使有效循环血量不足，导致血压下降。还有学者认为是由于血浆渗透压下降使颈动脉体或其它部位的压力感受器敏感性下降，或影响了血管运动中枢而使血压下降。Wehle ［4］ 指出，透析中血液渗透压降低、低血容量时可使机体对血压的调节发生障碍。所以在透析过程中无论采用何种方式，只要血浆渗透压保持稳定就可以在一定限度内预防或治疗由透析本身引起的低血压。
笔者观察到应用高低钠序贯透析在预防低血压的同时还可使患者的食欲得到改善、体力增加，解除了透析后的乏力感和全身不适症状，还可预防透析中患者因除水过多而引起的抽搐。但有的患者应用高钠透析后血压轻度升高， 因此患者透析前血压太高者应慎重使用，由于笔者临床应用高低钠透析的病例较少，有许多问题有待进一步探讨。
参考文献
1 王质刚，于惠元.高钠透析预防失衡综合征.中华泌尿外科杂志，1984，5（6）:324.
2 于惠元，王质刚.高钠透析的临床应用.中华泌尿外科杂志，1983，21（11）:692.
3 Aizawa Y，Hirasawa Y，Shibata A.A fall plasma osmolality createdat dialyzer and its possible effect on circulating volume.Clin Nephrol，1979，12:269.
4 Wehle B，William J，Johnson，et al.The influence of dialysis fluidˉcomposition on the blood pressure response during dialysis.Clin Nephrol，1978，10:62.
作者单位:523900东莞市虎门医院