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【摘要】 目的 初步探讨急症子宫切除术在产科大出血中的应用。方法 采用回顾性分析我院1992～2003年间收治的14例因产科大出血而行急症子宫切除术患者的临床资料。结果 14例均为保守治疗不能控制的产科大出血患者，最后经行急症子宫切除术而痊愈出院。结论 产科急症子宫切除术是抢救产科大出血挽救患者生命的一项重要措施。关键词 产科大出血 急症 子宫切除术
Severe postpartum hemorrhage and emergency hysterectomy
Liu Yan
Baoji City Traditional Chinese Medicine Hospital，Baoji721001.
【Abstract】 Objective To investigate the value of emergency hysterectomy on arresting severe postpartum hemorrhage.Methods A retrospective analysis was performed on14cases of emergency hysterectomy by reason of seˉvere postpartum hemorrhage between Jan1992and Dec2003.Results All the patient with severe postpartum hemorˉrhage who couldn’t be controlled by conservative treatment were recovered by emergency hysterectomy.Conclusion Emergency hysterectomy is one of the effective methods on arresting severe postpartum hemorrhage.
Key words severe postpartum hemorrhage hysterectomy emergencies
产科急症子宫切除术是治疗产科大出血、抢救孕产妇生命的一项重要措施和手段 ［1］ 。为探讨急症子宫切除术在产科大出血中的应用，本文回顾分析了本院12年间产科急症子宫切除术的临床资料，对其发生率、手术指征进行了总结和分析，并初步探讨预防产科急症子宫切除术的方法，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992～2003年在我院正常分娩6965例，剖宫产2964例。其中14例行产科急症子宫切除术，6例为剖宫术中因大出血行子宫切除术，2001年3例，8例为剖宫产术后晚期大出血二次行子宫切除术，其中2例由外院转入。出血最多3200ml，最少1200ml，平均2000ml。年龄最大35岁，最小23岁，平均26岁，孕周在39 +3～42周。双胎5例，单胎9例。孕次为孕1次8例，孕3次3例，孕2次3例。
1.2 剖宫产的指征 原发性宫缩乏力5例（35.7%），胎儿宫内窘迫4例（28.6%），胎盘早剥1例（7.1%），胎盘植入1例（7.1%），先兆子宫破裂1例（7.1%），妊娠合并心脏病1例，妊高征1例。
1.3 产科出血的诊断标准 以临床常用的容量法加目测法综合计算。
2 方法与结果
过去12年间正常分娩6965例，剖宫产2964例，剖宫产率为29.9%。14例产科急症子宫切除术均为剖宫产术中或术后因大出血、失血性休克而行子宫切除术，占剖宫产的0.5%（14/2964）。
14例急症子宫切除术患者，均是先保守治疗（如给宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞、结扎子宫动脉等措施）后，仍然出血不止，发生产后大出血或失血性休克才切除子宫。
3 讨论
12年来我院产科急症子宫切除术14例，2例由外院转入，其发生率为0.14%，与马水清等报道基本一致 ［1］ 。14例均与剖宫产有关，无一例是正常阴道分娩行子宫切除术。8例是在剖宫产术后二次行子宫切除术，6例是在剖宫产手术中决定行子宫切除术，主要原因为子宫大出血、失血性休克，虽经保守治疗但疗效欠佳。这说明剖宫产子宫切除术的风险远远大于正常阴道分娩。
目前，随着剖宫产率的上升，子宫切口感染、裂开所致的晚期产后出血也愈来愈引人瞩目，这也成为产科急症子宫切除术的重要原因之一。原因可能有以下几点:（1）不能合理掌握剖宫产的手术指征。（2）术中横切口选择过低，宫颈组织主要以纤维组织为主，肌细胞仅占10%左右 ［2］ ，血供较差，组织愈合能力较差，且靠近阴道易感染。（3）术中缝合技术不当，组织对位不佳;手术操作粗暴;出血血管逢扎不紧，切口两侧角部未将回缩血管逢扎形成血肿，使瘢痕扩大，或局部组织坏死，使伤口不愈合，在肠线溶解后，血管重新开放，引起大出血 ［3］ ;逢扎组织过紧过密，切口血液循环不良，均影响切口正常愈合。（4）切口延长而未被重视。（5）术后未能及时应用强有力的抗生素，对其合并症不够重视。这就使得近年来因剖宫产术后晚期大出血而行子宫切除术的发生率有增加的趋势，占0.33%。分析上述14例病例，在剖宫术的同时因宫缩乏力和胎盘因素引起的难以控制的大出血也是近年来产科急症子宫切除术的最主要的手术指征之一，占46.2%，主要原因与人工流产、中期引产及剖宫术的增加有关 ［1］ ，据Jeffrey报道人流后立即妊娠者，前置胎盘的发生率为4.6%，而自然流产的发生率为0.8%。切口两侧角处有破口组织坏死，2例行诊刮术。未刮出组织。其中1例行宫腔镜检查，镜下见伤口处有团状线阴影，2例术后的病检提示有子宫切口的感染和慢性子宫肌炎。产科急症子宫切除术的目的主要为止血，手术时患者多数处于危重状态，出血多，手术应尽量选择次全子宫切除术，力争缩短手术时间，同时保留部分下段子宫及宫颈，日后少量的月经对于患者的身心健康起着一定的安慰作用。对于剖宫产术后晚期大出血，宫缩乏力、胎盘植入、粘连等引起的出血经多种措施处理后仍效果不佳，在没有充足的血源或急诊子宫动脉栓塞的条件下，应果断采取子宫切除术，挽救患者的生命。同时，我们也必须看到，手术虽然挽救了患者的生命，但也留下了失去生育能力的问题，给年轻患者带来一定的身心伤害。为了减少和避免产科急症子宫切除术的发生，结合以往的经验、教训，应注意做好以下方面:（1）进一步加强围产期保健工作。（2）严密观察产程进展情况。 （3）正确掌握剖宫产的指征和剖宫产的时机，提高剖宫产术的质量。（4）避免社会因素和医源性的剖宫产，努力降低剖宫产率。总之，产科急症子宫切除术是一项抢救危重出血、降低孕产妇病死率的重要措施。
参考文献
1 马水清，边旭明，郎景和.产科临床中的子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，2001，1（17）:39.
2 刘隶临.剖宫产学术研讨会纪要.中华妇产科杂志，1990，25:4.
3 闫炜刚.剖宫产术后阴道大出血.实用妇产科杂志，1998，5（14）:273.
（收稿日期:2004-11-02）
（编辑吴 莹）
作者单位:721001陕西省宝鸡市中医医院