产科DIC12例临床分析

　　【摘要】 目的  探讨产科DIC的发病原因，预防及正确处理方法。 方法  总结1997～2004年间12例产科DIC的临床资料。 结果  产科DIC的发病原因依次为重度妊高征、产后大出血、羊水栓塞、宫内死胎、胎盘早剥、妊娠合并肝病及血液病。治愈率66.7%，死亡率33.3%（死亡4例，其中3例由外院转入时已并发多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡）。 结论  加强孕期宣教、孕产妇系统管理、及早发现、及时把可能导致产科DIC的原发病病人转送到有条件的上级医院诊治，是预防产科DIC发生的重要环节。中心静脉压监测、成分输血、补充大量的凝血因子、小剂量肝素的应用、及时果断地切除子宫是抢救产科DIC成功的有效方法。

 
    Clinical analysis on12cases with DIC in obstetrics

    Shao Yuqin

    The People's Hospital of Zhuhai City，Guangdong519000.

    【Abstract】 Objective Study the predisposing factors，prevention and the right method of therapy when DIC happened in obstetric.Methods Summary the clinical data12example obstetric DIC during1997～2004.Results The predisposing factor of obstetric DIC is that PIH，postpartum hemorrhage，amniotic fluid embolism，fatal death，placental abruptions，liver disease of pregnancy and hemopathy.Cure rate:66.7%，mortality rate33.3%，dead:4examples.3examples when they transfer in our hospital，acrossing emergency treatment，but no effect，so dead.Conclusion The important prevention obstetric DIC have4points:increasing gestational period publicize and educa-tion gravida and parturient systematic manage，early discover and transfer patient with primary disease to higher level hospital in time.The effect method of successful emergency treatment of obstetric DIC have five point:observe CVP，component transfusion，interpolaty much of blood clotting factor，small dosage heparin's use，cut hysterectomy in time and resolutely.

    【Key words】 pregnancy DIC prevent treatment

    产科DIC往往起病急，来势凶猛，病情迅速恶化，治疗困难、病死率极高。总结1997～2004年在我院产科救治的12例DIC临床资料，分析发病原因、多有发生DIC的诱发因素，因此，早期发现及时治疗原发病是预防产科DIC的重要环节。积极正确的治疗方法是抢救DIC成功的关键。从而预防和减少DIC的发生率，降低病死率，报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 1997～2004年在我院住院分娩的孕产妇总人数为912例，发生DIC12例，发生率为1.32%。年龄23～38岁，平均28.60岁。孕周19～41周，平均39.10周。其中初产妇4例，经产妇8例。12例DIC中，重度妊高征3例，产后大出血2例，羊水栓塞2例，宫内死胎2例，胎盘早剥1例，妊娠合并肝病1例，妊娠合并再生障碍性贫血1例。

    1.2 临床表现 12例均以阴道出血为主，出血不凝。出血量在1200～6000ml，平均出血量3200ml。12例中均有不同程度休克，其中2例在静脉穿刺中有短时针眼频频栓塞现象。其次为全身出血倾向，其中腹腔内出血、盆腔广泛淤血及血肿者2例，皮下淤血5例，肉眼血尿3例，并发多脏器功能衰竭4例。

    1.3 实验室检查 根据1995中华医学会血液学会诊断DIC的实验室指标。有下列三项以上异常者可确诊。（1）血小板<100×10 9 /L或进行性下降;（2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降;（3）3P试验阳性或血浆FDP>20g/L或D-二聚体试验阳性;（4）凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化;（5）纤溶酶含量及活性降低;（6）AT-Ⅲ含量及活性降低;（7）血浆因子Ⅷ:C活性<50%。本组12例病人经化验检查全部符合DIC诊断的实验室指标。

    1.4 治疗方法 （1）正压高流量吸氧。（2）迅速补充血容量、成分输血、补充凝血因子（开通2～3条静脉输液通道，其中一条为中心静脉压监测）。临床要求补充血容量达到两个“100”两个“30”，即收缩压>100mmHg，心率<100次/min，尿量>30ml/h，HCT>30%。中心静脉压测定在6～12cmH 2 O。（3）小剂量肝素的应用:除活动性大量出血外，7例DIC在DIC早期或较早期采用了小剂量肝素治疗。用法:肝素10mg用生理盐水稀释10倍静脉推注;继之用肝素10mg加生理盐水或5%葡萄糖250ml中缓慢静脉点滴。（4）纤维蛋白及抗纤溶药的应用，血浆纤维蛋白原1.5g/L（4例），静滴纤维蛋白原2～4g/L（输入1g可提高血液中纤维蛋白原25mg/dl）。在DIC后期可给予立止血、止血芳酸等。（5）羊水栓塞者（2例），给予地塞米松、氢化考的松、氨茶碱、654-2、罂粟碱稀释后静脉注射。（6）及时去除病因，当阴道大出血达到一定量、休克短期内不易纠正者应及时切除子宫（8例）这是抢救产科DIC成功的重要手段之一。

    2 结果

    12例中治愈8例，治愈率为66.7%。死亡4例，死亡率33.3%（其中3例由外院转入，转入时已并发多器官功能衰竭，经抢救无效死亡）。

    3 讨论

     3.1 DIC的发病原因及预防 产科DIC的发病诱因有重度妊高征、产后大出血、羊水栓塞、宫内死胎、胎盘早剥、妊娠合并肝病及血液病。分析本组12例DIC发生的原因:（1）病人多为经产妇，多对孕期检查的重要性认识不足，孕期仅产检1～2次或从未产检，因此，未能早期发现原发病而延误治疗，最终发生DIC。（2）基层医院医务人员对可导致DIC的原发病认识不足，未能及时把病人转送到有条件的上级医院诊治。（3）过早干预产程，使用催产素不当。（4）胎盘早剥，子宫卒中面积大，经各种处理子宫收缩仍然欠佳，因考虑家属意见保留生育能力，造成难以控制的大出血、休克、DIC、再次手术切除子宫为时已晚、最终病人抢救无效死亡（外院转入）。综上所述，对产科DIC的预防:（1）加强孕期宣教，使孕产妇都能认识到产前检查的重要性，自觉定期到医院产检。（2）加强对基层医护人员的技术培训、加强孕产妇的系统管理、提高对可能导致DIC的原发病的及早发现和正确处理能力，及时把病人转送到上级医院诊治。（3）严格掌握催产素使用的指征和使用方法，禁止过早干预产程。（4）对有诱发产科DIC高危因素的病人，如妊高症、宫内死胎、胎盘早剥、妊娠合并肝病、血液病者应注意动态监测DIC实验室指标。（5）积极治疗原发病，必要时终止妊娠。（6）当病人发生阴道大量出血，出血不凝，出血量达一定程度时应当机立断切除子宫，这是挽救病人生命，抢救DIC成功的关键措施之一。

    3.2 及时成分输血、补充凝血因子 DIC时由于消耗了大量的凝血因子，故需要补充。最好输新鲜血和新鲜冰冻血浆（除补充血容量还能补充DIC所消耗的多种凝血因子）。当血小板计数<50×10 9 /L或血小板降低出现不可控制渗血时应输入血小板，剂量至少1单位/10kg体重。当纤维蛋白原<1.5g/L可输入纤维蛋白原2～4g（输入1g可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl。还可根据病情输入冷沉淀:内含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ，每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，也可提高Ⅷ因子水平。凝血因子补充的标准:要求使血小板>80×10 9 /L，凝血酶原时间<20s，纤维蛋白原含量>1.5g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。

    3.3 肝素的应用 肝素可抑制凝血过程，因而阻止凝血物质的大量消耗，从而改善微循环，使凝血机制恢复正常 ［1］ 。长期以来肝素在产科DIC中的应用有争议，早期使用肝素是抢救DIC成功的关键之一得到肯定 ［2，3］ 。但大多数病人发现DIC时已由早期高凝期进入了消耗性低凝血期或继发性纤溶亢进期。因此有学者建仪不用肝素。新的观点是小剂量肝素治疗内外科DIC。1999年后采用我院血液内科使用小剂量肝素治疗DIC的经验，7例DIC除1例在静脉穿刺时发现针眼频频栓塞给肝素25mg稀释后静脉点滴，其余均用肝素10mg稀释10倍后静推。观察出血量是否减少和有无血凝块，根据病情或化验指标再用肝素10mg加入生理盐水或5%的葡萄糖中缓慢静滴，效果满意。未发生肝素过量和阴道出血量增多情况。肝素的总量一般在20～30mg/d。3.4 并发手术中难以止血部位的处理 产科DIC往往来势凶猛，病情迅速恶化，及时去除病因，切除子宫，阻断促凝物质进入母血循环是抢救产科DIC成功的关键措施之一。本组8例，7例抢救成功。我们在切除子宫时发现盆腹腔广泛渗血及血肿2例，同时阴道残端出血1例，手术难以止血，我们使用连头纱垫排垫盆腔加多头腹带紧裹腹部及大沙袋压迫局部的方法和阴道填塞纱垫等方法。术后加强抗生素的应用，预防感染。于术后24～48h取出纱垫，取得了意想不到的结果。病人均痊愈。对腹部刀口渗血的处理用多头腹带紧裹腹部，创面用大沙袋压迫止血（5例）。

    参考文献

    1 王若楷.现代分娩学.北京:人民卫生出版社，1996，229，236.

    2 李大慈.现代产科治疗学.广州:广东科技出版社，1997，177.

    3 张振均.凝血功能障碍致产后出血的防治.实用妇产科杂志，1993，9（4）:204. 

    作者单位:519000广东省珠海市人民医院