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1 病历摘要
患者，男，75岁，主因发热住入某医院，在上厕所时摔倒左背部受力，胸片示第9、10肋骨骨折，2天后出现大咯血，遂转入我院。查体:一般情况可，皮肤无出血点，气管右偏，右侧胸廓塌陷，可闻及管状呼吸音，左腋下吸气初有一、二个水泡音，心腹阴性。既往有肺结核史，曾先后3次咯血，量不多。化验血常规WBC3.5×10 9 /L，Hb103g/L，RBC3.5×10 12 /L。胸部CT示陈旧性肺结核，右毁损肺，纵隔右移，左肺底少量小斑片渗出影，左侧少量胸腔积液。初步诊断:肺结核Ⅲ型、肺挫裂伤，肺部感染。给予抗炎止血对症治疗效果差，垂体后叶素用至1×10 8 u/d，巴曲亭4～5ku/d，并先后加用激素、抗痨药，多次输浓缩红细胞、血浆，仍咯血不止，血压下降。因患者仅有一侧肺有功能，且出血部位不明确，不能手术治疗;曾考虑介入栓塞治疗，家属考虑其副作用放弃;遂辅以中药治疗。根据患者神志淡漠，咯血淡红带泡沫，脉虚大数，予参七汤合十灰散加减，患者咯血间隔明显延长，但间隔2、3天夜间仍有数百毫升的大咯血，伴口干声哑唇舌生疮，无潮热、盗汗、手足心热，脉诊同前，舌淡白干燥中有黄黑苔，考虑气虚有复，阴液枯竭，虚火上炎，治则滋阴为主，兼补气涩血，方用百合固金汤并十灰散加减（百合30g，川贝10g，熟地20g，生地30g，麦冬15g，当归20g，白芍20g，五味子10g，大蓟10g，小蓟10g，荷叶10g，侧柏叶10g，白茅根10g，棕榈皮10g，栀子10g，制大黄6g，丹皮10g，肉桂2g，黄芪20g，仙鹤草30g，人参25g，三七20g），此后未再大咯血，仅痰中偶有黑血，以后随证加减，黄黑苔渐退，舌面有津，病情趋于稳定。
2 体会
本例咯血量大且迅猛，非肺结核所能解释，考虑与肺挫裂伤联合作用形成，期间共输浓缩红细胞24U，血浆4200ml，复查血常规仍重度贫血，可见出血总量近万毫升。在配合使用中药下抢救成功，体现祖国医学抢救危重病例的潜力。中医遣方必须做到准确辨证，才能立竿见影。具体处理上可综合辨证，全面分析，也可分步辨证，逐个解决矛盾。本例首先补气涩血略显成效，进一步抓住其夜间咯血且口干等阴虚表现，改为气阴双补以滋阴为主，终获显效。
作者单位:045000山西省阳泉市第一人民医院呼吸内科
（收稿日期:2004-10-31） （编辑商志伟）