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1 病历摘要
患者，男，1997年2月1日出生，于1997年6月10日进行“白百破”常规免疫接种。于上午10时，一乡村医生误将卡介苗作为“白百破”混和制剂，用1.0ml的针管对该儿童右侧臀部进行肌肉注射，剂量为0.4ml。注射完后该乡村医生发现错误，立即报告了当地的医院并进行了治疗:链霉素注射液0.25g，注射局部作环状封闭，每天1次，连注3天，后改为用异烟肼50mg做环状封闭，共计10次。同时口服异烟肼50mg，利福平胶囊0.15g，每晚1次，连服3个月。误注第4天，注射部位出现0.5cm×0.5cm大小的硬结，第7天增大为2cm×2cm的硬块，无波动感，周围1cm×1cm范围皮肤成暗红色，体温正常，全身无一处淋巴结肿大，3个月后局部肿块消失，皮肤恢复正常，婴儿发育良好。
2 讨论
经过科学研究证明，每种疫苗都有适当的接种部位、途径和剂量，如果不按要求执行，不仅会影响免疫效果，还会增加异常反应或造成严重的事故。本例就是接种者没有按规程进行操作，接种途径错误，应是上臂三角肌外下缘皮内注射，而实际是肌肉注射;剂量错误，应是0.1ml，而实际接种是0.4ml，从而造成了接种事故。这就要求我们在实际工作中，加强对接种人员的培训，培训工作应定期开展，每一年定期培训是必要的，培训可使广大计划免疫工作人员熟练掌握预防接种知识、防止预防接种反应知识及医疗事故及时处理知识，从而提高整个计划免疫工作质量。从事预防接种人员应具有对受种者健康和安全高度负责的态度，在组织预防接种时，应仔细认真，切不可麻痹大意。
（编辑云 兆）
作者单位:262601山东省临朐县老年病防治医院