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【摘要】 目的 探讨三维适形放疗治疗原发性肝癌的疗效。 方法 采用6mV能量X线直线加速器对96例中晚期肝癌进行三维适形放疗。计划靶体积（PTV）≤216cm 3 ，单次剂量为5～8Gy，总剂量为40～56Gy。PTV>216cm 3 者，单次剂量为4Gy，总剂量为36～52Gy。两者均隔日1次。 结果 完全缓解（CR）率为13.5%，部分缓解（PR）率为65.2%，无变化（NC）率为16.1%，进展（PD）率为5.2%，总有效（CR+PR）率为78.7%，1、2、3年生存率分别为69.5%、40%、25%。门脉癌栓CR率为80.2%，PR率为12%，NC率为7.8%，CR+PR率为92.2%。结论 用三维适形放疗方法治疗不能手术的中晚期肝癌疗效较好，同时也是治疗门脉癌栓的一种有效方法。
关键词 肝肿瘤 放射治疗 适形
Efficacy of3D conformal radiotherapy on primary hepatic cancer
Xu Wenling，Li Xinping，Xu Wenting，et al.
Shandong Zibo Wanjie Hospital，Zibo255213.
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic efficacy of3D conformal radiotherapy（3DCRT）for unre-sectable primary hepatic cancer（PHC）.Methods 86patients with locally advanced liver cancer were treated by3DCRT using6MV X-Ray.Patients whose planned target volume（PTV）was smaller than216cm 3 were received a total dose of40～56Gy，5～8Gy per session every two days.Patients whose PTVwas larger than216cm 3 were received a total dose of36～52Gy，4Gy per session every two days.Results Immediately response rates were CR13.5%，PR65.2%.NC16.1%，PD5.9%respectively.The CR+PR response rate was78.7%.The1-，2-，3-year survival rates were69.5%，40%and25%.The CR and PR rates of lesions complicated with portal venous cancer embolus（PVCE）were80.2%，12%，with a response rate（CR+PR）of92.2%.Conclusion It is effective to treat unre-sectable primary hepatic cancer with3D conformal radiotherapy（3DCRT）by improving the local control and the sur-vival.It is also effective for lesions complicated with portal venous cancer embolus（PVCE）.
Key words liver neoplasms radiotherapy conformal
1999年6月～2002年3月，笔者对96例原发性肝癌患者进行三维适形放疗（3DCRT），目的在于探讨应用该技术对原发性肝癌患者局部控制率和生存率的影响。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按全国肝癌诊疗规范，临床诊断为原发性性肝癌（HCC）96例，男86例，女10例;年龄22～70岁，中位年龄46岁，肝功能Child-pugh分级，A级64例，B级32例;单发病灶80例，多结节病灶16例，合并门脉癌栓30例。
1.2 三维适形放射治疗方法 采用仰卧体位，负压垫固定，对于膈肌活动度>1cm者使用膈肌控制器，增加腹压来限制呼吸，减少肝脏运动。经螺旋CT机5mm层厚连续扫描，将影像学信息输入计算机工作站，采用三维治疗计划系统（TPS）制定治疗计划，勾画出肿瘤体积（GTV）和计划体积（PTV），PTV为GTV基础上向下外扩1.5～2.5cm，左右外扩1.0～1.5cm，多发病灶间隔>2cm者，分别勾画靶区。用6mV的X线治疗，对于PTV≤216cm 3 者，靶区单次剂量5～8Gy，隔日1次，总剂量40～56Gy。对于PTV>216cm 3 者，靶区单次剂量为4Gy，隔日1次，总剂量为36～52Gy。治疗过程中配合保肝药物治疗。
1.3 疗效评价及不良反应观察 所有患者治疗前后检查腹部超声、CT或MRI、血常规、肝肾功能和AFP，用世界卫生组织（WHO）评价标准评价近期疗效、3年内生存率和远期疗效。
1.4 随访与统计学方法 所有患者均顺利完成治疗计划，治疗结束后1～3个月随访1次，自放射治疗开始之日起计算生存期，随访时间10～48个月，失访4例，随访率95.8%。生存率计算采用Kaplan-meier法。
2 结果
2.1 近期疗效 按实体瘤的近期疗效标准 ［1］ 。3个月时肿瘤完全缓解（CR）率为13.5%，部分缓解（PR）率为65.2%，无变化（NC）率为16.1%，进展（PD）率为5.2%，总有效率为78.7%。30例门脉癌栓的CR率为80.2%，PR率为12%，NC率为7.8%，总有效率为92.2%。1、2、3年生存率分别为69.5%、40%、25%。
2.2 不良反应 3DCRT后部分患者出现乏力、恶心、腹部轻度不适，部分患者出现转氨酶一过性升高及白细胞、血小板下降，一般停止治疗后2～3周可恢复。3例患者出现上消化道出血，对症止血后好转。10例患者治疗后3～12天出现放射性肝炎，对症及中药治疗后好转。
3 讨论
多数原发性肝癌就诊时，已失去手术机会，这些患者采用肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）近期有一定疗效，但远期效果不够理想 ［2］ 。采用常规外照射，因照射体积较大，肝功能损伤较大，患者难以耐受高剂量照射，治疗效果欠佳，近年来3DCRT为中晚期肝癌患者提供了一条新的治疗途径，笔者治疗所有病例，总有效率为78.7%。1、2、3年生存率分别为69.5%、40%、25%，放疗后1年内肿块逐渐吸收缩小，但以3～6个月内缩小最明显。Seong J等报道局部放疗结合TACE治疗不能手术的肝癌1、2、3年生存率分别是67%、33.3%和22.2%。平均生存期为17个月。毒性反应包括肝功检查短暂升高，少数患者出现发热、血小板减少、恶心和呕吐。均为患者可以接受的治疗 ［3］ 。
原发性肝癌合并门脉癌栓患者，由于肿瘤增殖迅速并常伴有肝内转移、肝功能失调、门脉高压和食管静脉曲张等，通常预后不良。局部放疗结合TACE能有效防止门脉癌栓进展。在Yamada K等报道中，所有经治病例门脉癌栓均有不同程度缩小 ［4］ 。Nishimura等报道合并门脉癌栓的HCC患者经常规TACE治疗后1、2年生存率分别是20.0%和5.5% ［5］ 。门静脉癌栓不是放射治疗禁忌证。3DCRT对肝合并门静脉主干癌栓的控制有着较好的效果 ［4］ 。笔者所治病例有30例合并门静脉栓采用3DCRT与肝肿瘤一起治疗，完全缓解率为80.2%，部分缓解率为12%，表明3DCRT治疗中晚期肝癌伴门静脉栓有控制效果。
肝癌3DCRT的毒副作用主要有消化道出血、肝功能损害及放射性肝损伤 ［6］ 。治疗过程中加强保护肝脏治疗，射野设计注意保护上消化道，减少正常肝脏放射体积，有助于减少毒副作用的发生。
放疗是治疗不能手术的肝癌的有效方法，其疗效在射线照射范围内显得更加明显。放疗结合TACE较单独放疗的疗效更佳 ［7］ 。总之，3DCRT治疗不能手术的中晚期肝癌疗效较好，是治疗门静脉癌栓的一种有效方法，随着调强适形放射治疗、呼吸门控等技术的发展，将会大大提高原发性肝癌的治疗效果。
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（编辑云 兆）
作者单位:255213山东淄博万杰医院