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【摘要】 目的 探讨桡动脉注射尿激酶在断指再植术后血管栓塞的治疗效果。 方法 7例术后血管栓塞患者，于2～6h内从伤侧桡动脉推注尿激酶12000u，然后每小时推注尿激酶2000u，维持12h，之后口服阿司匹林。结果 经桡动脉注射尿激酶后6例患者血运恢复良好，1例静脉栓塞效果欠佳，再次手术探查。再通率为85.7%。结论 经桡动脉注射尿激酶对断指再植术后血管栓塞具有溶解血栓、恢复血运的作用，并具有作用时间快、用药量少、全身副作用少的优点。为断指再植术后血管栓塞的治疗提供一种新方法。
【关键词】 尿激酶;桡动脉;断指再植;血管栓塞
血管栓塞是断指再植术后常见的并发症，若发现或处理不及时可引起断指血运难以恢复甚至永久性丧失，目前处理的方法多为再次手术探查。本院自2003年3月～2005年1月，对术后出现血管栓塞的7例患者，进行经桡动脉注射尿激酶治疗获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄18～45岁，平均29岁。拇指末节离断2例，示指末节离断2例，中、环指中节离断各1例，小指末节离断1例。其中刀砍伤1例，压榨伤6例。
1.2 治疗方法 所有病例均在出现血管栓塞2～6h内行桡动脉穿刺注射尿激酶治疗。在伤侧腕部掌桡侧触及桡动脉搏动最强处刺入，回抽有鲜红色动脉血后，取尿激酶12000u用生理盐水20ml稀释后缓慢推注，时间不少于5min。之后每小时2000u用静脉微量泵推注，维持12h。注意监测凝血酶原时间，静脉滴注低分子右旋糖酐注射液500ml/d，罂粟碱注射液10mg肌肉注射，每8h1次，12h后口服肠溶阿司匹林片25mg每天3次。以防血管痉挛及血栓再度形成，每20min观察指端血运情况。
2 结果
6例断指血运于2～5h内逐渐恢复，术后连续观察10天，各断指血运恢复良好，再通率为85.7%，无出血等并发症。1例静脉栓塞经观察6h效果欠佳，再次手术探查后血运恢复。
3 讨论
3.1 血管栓塞的形成及处理存在的问题 血管危象是断指再植失败最常见的原因。断指再植术后引起血管危象的原因很多，包括敷料包扎过紧、伤口缝线过密、张力过大及组织肿胀、血痂卡压等因素，然而最常见为血管痉挛和血栓形成 ［1］ 。由于血管内膜的损伤、外伤的刺激及修复后血管血流动力学的改变，易出现血管痉挛及血栓形成。但早期二者常不易区分，在排除压迫等原因，并经保持局部温度在28℃～30℃，同时给予镇静止痛、解痉等治疗30min后，血运仍无改善者，应考虑为血管栓塞 ［2］ 。目前临床上主要以手术探查的方式处理血管栓塞。但再次手术无疑会加重局部组织及血管的损伤，增加伤口感染机会及手术风险，增加患者的痛苦，同时也不能有效防止栓塞的再次发生。
3.2 治疗原理 尿激酶作为溶栓药物在心、脑血管疾病的治疗中已广泛应用，并获得确切疗效。但国内有关肢体小血管栓塞，尤其是血管损伤修复后栓塞利用尿激酶治疗的报道不多。尿激酶是纤溶酶原激活剂，纤溶酶的快速纤溶作用，可将新鲜血栓及其机化物溶解清除，使肢体内动、静 脉的血流量增加 ［3］ ，从而达到溶栓、恢复血运的目的。
3.3 经桡动脉注射尿激酶的优点 （1）可将药物进入体内的部位与血栓的距离缩至最短，药物进入体内后未经体循环，不受到任何代谢作用而直接作用于病变部位，使药物浓度及药效达到最高水平。（2）桡动脉血流速度较快，可将药物迅速作用于血栓部位，而且可将已溶解的血栓冲走，有利于栓塞部位的再次贯通。（3）经桡动脉给药，相当于局部用药，可大幅度减少用药剂量，明显提高局部药物浓度，最大限度地发挥药物作用，并把药物的副作用降到最低。本组7例均无明显药物副作用表现。
尿激酶用药量目前国内外尚未标准化，尤其用于心、脑血管栓塞的治疗，多主张大剂量冲击治疗，其目的为在最短的时间内使病变部位的药物浓度达到最高从而起到早期溶栓恢复血流的作用。由于经桡动脉给药，所用药物直接作用于病变部位，较小的药物剂量在局部已达到很高的浓度，所以我们主张小剂量给药，12h后以口服阿司匹林抗凝替代，以降低尿激酶的副作用。
3.4 适用范围 本方法适用于短时间内形成之新鲜血栓溶解治疗，一般认为血栓形成超过6h效果较差，实验表明常温缺血11～12h后再植物将发生不再流现象 ［4］ 。故术后须密切观察，及早发现危象并处理，对血管栓塞尽早作出正确判断，并尽早给予溶栓治疗是抢救断指成功与否的关键。对于凝血功能障碍（如血友病）、合并其他严重伤、颅内肿瘤、脑出血、胃肠道溃疡、严重高血压、糖尿病、妊娠等患者应禁用溶栓疗法。若上述患者出现血管栓塞，须改行手术治疗。
【参考文献】
1 范启申，王成琪.影响断指再植成活率因素的探讨.中华骨科杂志，1987，7（3）:190-192.
2 陈中伟.创伤骨科与断肢再植.上海:上海人民出版社，1974，598.
3 杨少岩，周富根.尿激酶在断指再植术后血管栓塞的应用.浙江临床医学杂志，2002，4（6）:428.
4 贾淑兰，程绪西，陆廷仁，等.不再流现象（No-Reflow phenomenon）一例报告.中华骨科杂志，1991，11（1）:15.
（编辑:云 兆）
作者单位:510800广东省广州市花都区狮岭镇医院骨科