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经皮胃镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrosto-my，PEG）是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术。PEG以操作简便、快捷、安全、创伤小、便于护理及成功率高为特点，仅在胃镜室或床边局麻下即可进行，患者易于接受。这一技术既能改善患者营养状况，又能确保患者良好而足够的营养供给，对疾病的治疗和病体的康复起到了非常重要的作用。其效果也明显优于传统的鼻胃管肠营养，是一项值得推广的胃镜下治疗技术。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年11月～2005年3月我院共进行了26例经皮胃造瘘术，男20例，女6例;年龄50～80岁，平均年龄为68岁;26例患者中10例为脑血管病后遗症，12例为食管下段贲门癌，1例为口腔肿瘤，3例为神经性吞咽困难。均为鼻胃管饲治疗2个月左右。
1.2 操作方法 患者左侧卧位术者插入胃镜后转平卧位，头部抬高15°～30°，双腿伸直，向胃腔注气，使胃前壁与腹壁紧密接触。胃镜在胃内前壁窦—体交界处定位，同时在体表左上腹壁透光处确定穿刺点。助手在腹壁透光处用手指按压此点，术者在内镜直视下可见胃腔内被按压的隆起，指导助手选定体表PEG最佳位置（通常在左上腹肋缘下中线外3～5cm）。术者固定胃镜前端，并持续注气保持胃腔张力。助手协助术者将圈套器经胃镜活检孔插入胃腔内，并张开置于胃内被按压的隆起处。常规消毒穿刺点皮肤，铺无菌洞巾，用1%利多卡因局部逐层浸润麻醉至腹膜下。在穿刺点皮肤纵切0.5～0.8cm至皮下，再钝性分离皮下筋膜至肌膜下，助手用16号套管穿刺针经皮肤切口垂直刺入胃腔的圈套器内，术者镜下直视指导助手套住穿刺针头，并固定穿刺针外套管，拔出金属针芯，将长150cm的粗丝线或导丝经穿刺针外套管插入胃腔，圈套器套紧粗丝线或导丝后，连同胃镜退出口腔外。使粗丝线或导丝一端在腹壁处，一端在口腔外。术者将口端粗丝线或导丝线与造瘘管尾部扎紧，造瘘管外涂润滑油，助手缓慢牵拉腹壁外粗丝线或导丝，将造瘘管经口、咽喉、食管、胃和腹壁轻轻拉出腹壁外。再次插入胃镜，观察造瘘管头端是否紧贴胃黏膜，确认后退出胃镜，用皮肤垫盘固定，锁紧造瘘管，并于造瘘管距腹壁20cm处剪断，按上“Y”型管。术后24h禁食，之后少量多次逐增食量，每天局部消毒更换敷料1次，直至造瘘口形成。每次饲后用30ml生理盐水水冲洗导管，保持导管畅通。每次喂食抬高床头使患者处于半卧位或坐位。食后保持此姿势30～60min，以减少胃食管反流。
2 结果
26例患者均成功地进行了胃镜下经皮胃造瘘术。2例术后出现低热，造瘘口周围皮肤红肿，经抗生素治疗3天后体温恢复正常，使用胃造瘘管营养支持时间平均为10个月。6例死于原发或继发性疾病，均与胃造瘘术无关。本组患者术前2个月内发生吸入性肺炎共12例次，术后2个月内发生吸入性肺炎2例次，其中2例为强行经口进食所致吸入性肺炎。本组病例在胃镜下经皮胃造瘘术前均放置鼻胃管营养2个月以上。
3 讨论
对吞咽功能丧失或吞咽困难而消化功能正常的患者，胃镜下经皮胃造瘘术为其提供了一种有效的胃肠营养方法。目前我国胃镜下经皮胃造瘘术正在开展 ［1，2］ ，在欧美、日本等国家已广泛应用，并替代外科开腹胃造瘘术。适应证广泛，包括各种中枢神经系统疾病或全身性疾病导致的吞咽困难或不能吞咽，如脑干炎症、变性或咽肌麻痹、脑血管意外、脑肿瘤;大手术后中枢神经功能障碍，意识不清，急性呼吸衰竭。胃镜下经皮胃造瘘术主要适应证为吞咽困难或不能经口进食而胃肠功能良好的患者 ［3］ 。虽然这是一项安全有效的治疗方法，但在适应证的选择上有学者提出对那些基础疾病严重，预期寿命短暂的患者，胃镜下胃造瘘术并不能为患者带来根本的利益 ［3～4］ 。因此在实施胃镜下经皮胃造瘘术前应仔细分析患者的具体情况，以防止并发症的发生。胃镜下经皮胃造瘘术的禁忌证主要为操作中胃腔经充气后不能使胃壁与腹壁紧密接触，其他为无法纠正的凝血功能障碍，腹水、腹膜炎、胃大部切除术史，腹壁肥胖者影响穿刺及有幽门或肠梗阻、器官变异等。
胃镜下经皮胃造瘘术操作简便，不需开腹，不需全身麻醉，可显著减轻患者痛苦及医疗费用，本组26例均为局麻下一次穿刺置管成功，仅2例发生造瘘口周围皮肤感染，经短期抗感染恢复，文献报道胃镜下经皮胃造瘘术的并发症包括造瘘口周围炎症与脓肿形成、造瘘管漏、坏死性肌膜炎、胃结肠炎、吸入性肺炎、造瘘管滑脱、造瘘口肉芽组织生长过长、出血、气腹及造瘘管蘑菇头移位等。胃镜下经皮胃造瘘术的并发症<10%，严重并发症为3% ［3］ ，死亡率为1%～2%，远低于开腹手术胃造瘘的6%～75%和5%～37%。最常见的并发症是造瘘口周围皮肤感染，一旦确定有皮肤感染可用头孢类抗生素。为预防皮肤感染和造瘘口感染，应每天观察造瘘口周围皮肤，换药清洁伤口。注意胃造瘘管蘑菇头与胃壁及造瘘管固定盘片与腹壁接触的松紧度，保持轻度紧张以免腹部皮肤及胃黏膜坏死，同时也避免胃镜与腹腔壁有空隙而发生腹腔感染。
本组患者经皮胃造瘘术前2个月内发生吸入性肺炎共12例次，胃镜下经皮胃造瘘术后2个月内发生吸入性肺炎共2例次，文献报道因鼻胃管饲所致吸入性肺炎发生率为4.4%，死亡率17%～62%。与文献报道相符。胃镜下经皮胃造瘘术较鼻胃管饲能显著减少吸入性肺炎的发生率 ［4］ 。
【参考文献】
1 叶晓芬，喻剑峰，靖陕零，等.经皮内镜胃造瘘术的临床应用.中华消化内镜杂志，2002，19:106-107.
2 陈建，赵幼安，李延青，等.经内镜胃造瘘术10例临床分析.中华消化内镜杂志，2001，18:298-299.
3 刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学.北京:人民卫生出版社，2002，118，119.
4 Magne N，Marcy PY，Foa C，et al.Comparison between nasogastric tube feeding and Percutaneous fluoroscopic gastrostomy in advanced head and neck cancer patients.Eus Arch otorhinolaryngol，2001，258:89-92.
（编辑:新 竹）
作者单位:442000湖北省十堰市人民医院消化内科（郧阳医学院附属人民医院）