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【摘要】 目的 评价阴道镜图像对宫颈疾病尤其对宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的诊断价值。方法 2004年7月～2005年7月我院对253例患者进行阴道镜检查，根据阴道镜图像定位取活组织送病理检查。结果 根据阴道镜拟诊与组织病理学结果进行对照完全符合率为62.45%，包括相差一个级别在内者符合率为95.26%，对CIN诊断敏感性为80.70%，特异性63.27%，阳性预测值38.66%，阴性预测值92.54%。结论 阴道镜图像对应阴道镜拟诊与组织病理学有较高的符合率，对CIN的诊断价值在于具有敏感性和阴性预测值高的优点，以及早发现宫颈癌，适合作为CIN的筛查方法。
【关键词】 阴道镜图像；宫颈疾病
Evaluation of colposcopy image in diagnosis of cervical disease
YAO Jin.
Department of Obstetrics and Gynecology,Loudi Liangang Hospital,Loudi 417009,China
【Abstract】 Objective To evaluate the value of colposcopy image in the diagnosis of cervical disease,especially the cervical intraepithelial neoplasia (CIN).Methods Colposcopic inspections and biopsies were performed on 253 women between July 2004 and July 2005 in Loudi Liangang hospital.Results Comparing colposcopic diagnosis with pathological outcome coincidence rate was 62.45%;including one grade deviation,the coincidence rate was 95.26%.While the sensitivity in diagnosis of CIN was 80.70%.Specificity was 63.27%.Positive predictive value was 38.66% and negative predictive value was 92.54%.Conclusion Colposcopic diagnosis has a high coincidence rate with biopsy.The value of colposcopy in diagnosis of CIN was its high sensitivity and early invasive carcinoma of cervix uteri,and negative predictive value,colposcopy is suitable for CIN screening.
【Key words】 colposcopy picture;cervical disease
本研究采用阴道镜检查直接观察宫颈表面的病变图像，镜下定点活检，病理检查为最后诊断，以评价阴道镜检查图像对宫颈疾病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年7月～2005年7月对我院253例病人行阴道镜检查，并根据阴道镜图像行活检及病理诊断。患者均为非妊娠期，年龄21～70岁，平均40.5岁。产次0～6次，平均1.6次。均有不同程度宫颈糜烂，其中轻度糜烂80例（31.62%），中度103例（40.71%），重度70例（27.67%）。病理诊断：CIN分级：Ⅰ级46例（ 18.18%），Ⅱ级3例（1.19%），Ⅲ级（包括原位癌3例）7例（2.77%），宫颈浸润癌1例（0.40%），慢性宫颈炎186例（73.52%），宫颈湿疣10例（ 3.95%）。
1.2 方法
1.2.1 阴道镜检查指征 （1）有性交出血或白带增多、血性白带症状；（2）巴氏涂片Ⅱb以上；（3）宫颈糜烂轻度及以上或有息肉、白斑、乳头状外形等；（4）有癌症家族史且本人有宫颈炎要求排除宫颈癌；（5）久治不愈的慢性宫颈炎等。
1.2.2 阴道镜检查方法 由我科医师于非月经期，窥器暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物作初步观察，继以3%醋酸棉球湿敷宫颈1min后，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮及转化区，特别是转化区的颜色、形态、血管变化，寻找异常阴道镜图像，最后涂复方碘液，在异常转化区根据不同图像取1～4块组织，若镜下未发现可疑病变部位，则常规在转化区3、6、9、12点做活检，分瓶用福尔马林液固定，送病理检查。
1.2.3 阴道镜像名词 以1990年第7次世界宫颈病理与阴道镜国际联盟（IFCPC）推荐的名词为主，即异常阴道镜像为醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异形血管及碘阴性区［1］，图像可单个或多个同时存在，同一患者宫颈有多种异常图像，如同时有白色上皮、点状血管及镶嵌则统计时取白色上皮+点状血管+镶嵌。
1.2.4 CIN分级与诊断 参照《妇产科学》（第6版）教材标准将CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，CINⅢ级包括不典型增生Ⅲ级和原位癌。
1.3 统计学方法 阴道镜检查对宫颈疾病的诊断价值，在统计学上用诊断实验的评价指标为：敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等，采用χ2检验。
2 结果
2.1 宫颈疾病检出率 阴道镜下活检253例，发现CIN 56例（22.13%），宫颈浸润癌1例（0.40%），宫颈湿疣10例（3.95%），慢性宫颈炎186例（73.52%）。
2.2 宫颈疾病的病理诊断结果与阴道镜下的图像特征结果对照（即阴道镜下拟诊） 见表1。
表1 病理诊断与阴道镜下图像特征对照结果 （略）
阴道镜下的图像特征对应阴道镜拟诊：阴道镜下见正常转化区或醋酸白色上皮呈半透明状，无血管异型，阴道镜下拟诊为慢性宫颈炎（阴道镜下见正常转化区6例活检为慢性宫颈炎故未另列）；针尖样或极少菜花样白色上皮，阴道镜下拟诊为宫颈湿疣；醋酸白色上皮（颜色从半透明白色至稍暗白）+点状血管，阴道镜下拟诊为CINⅠ;醋白上皮（颜色污浊灰白）+镶嵌，阴道镜下拟诊为CINⅡ；醋酸白色上皮+点状血管+镶嵌，阴道镜下拟诊为CINⅢ。阴道镜下拟诊为CINⅢ13例中，病理诊断宫颈浸润癌1例、CINⅢ6例、CINⅡ1例、CINⅠ3例、慢性宫颈炎2例；CINⅡ15例中，病理诊断CINⅢ1例、CINⅡ2例、CINⅠ7例，慢性宫颈炎5例；CINⅠ91例中，病理诊断CINⅠ27例，慢性宫颈炎64例；慢性宫颈炎124例中，病理诊断CINⅠ9例，慢性宫颈炎114例，宫颈湿疣1例；宫颈湿疣10例中，病理诊断慢性宫颈炎1例，宫颈湿疣9例。碘试验呈阳性（涂碘后呈赤棕色）11例，活检后病理报告均为慢性宫颈炎，阴道镜下无法根据碘试验结果来诊断CINⅠ～CINⅢ及宫颈炎等，故表中未另列项。
2.3 阴道镜下各种图像特征在CINⅠ～Ⅲ中的诊断价值 见表2。
表2 各种阴道镜图像对CINⅠ～Ⅲ的诊断价值 （略）
由表2看出醋酸白色上皮又可以与点状血管和（或）镶嵌同时存在，此时对CIN诊断的特异性、阳性预测值、阴性预测值明显升高，对CIN诊断具有重要价值。
3 讨论
3.1 CIN检出率 阴道镜下定点活检CIN的检出率与阴道镜指征及检查者熟练程度有关。赵润华［2］报道阴道镜检3027例，阴道镜下选择宫颈上皮与血管异常做活检335例，CIN检出率为16.4%，本文阴道镜下活检253例，发现CIN 56例，检出率22.13%，宫颈浸润癌1例（0.40%）。有学者指出，CIN总体有15.0%可发展为宫颈癌，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ发展为癌的危险分别为15%、30%、45%。CIN发展为宫颈原位癌为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。这就是妇产科医师必须及早诊断和处理CIN的理由。为了提高阴道镜下CIN的检出率，应将临床症状与阴道镜所见结合起来，对可疑处常规活检。
3.2 阴道镜对宫颈疾病的诊断价值 本文对253例病人进行评估，由表1可以看出阴道镜拟诊与病理诊断完全符合率是62.45%（158/253），包括相差一个级别在内符合率为95.26%（241/253）。阴道镜下图像对CIN诊断的敏感性为80.70%（46/57）、特异性63.27%（124/196）、阳性预测值38.66%（46/119）、阴性预测值92.54%（124/134）、假阳性率36.22%（71/196）、假阴性率17.54%（10/57）。本研究显示用阴道镜下所见图像来拟诊CIN有敏感性和阴性预测值高，及早发现宫颈癌的优点。因此，阴道镜图像（拟诊）适合作为CIN的筛查方法，价格适中甚至偏低，与病理结合可提高诊断准确性。
3.3 统一阴道镜图像诊断标准的重要性 不同的阴道镜图像所反映的病变程度有所不同，原理是异常增生的上皮内细胞核容易不断增加，致使涂醋酸后上皮变白色，增生的上皮越厚白色程度越差，甚至暗白，污浊灰白；异常增生的上皮含糖原少，涂碘溶液后不变色。Mitchell等［3］认为，阴道镜检是一种视觉技术，有赖于检查者有严格的训练和丰富的经验，由于一般炎症及HPV感染，也偶可产生阴道镜异常图像，故阴道镜拟诊CIN的敏感性高（80.70%），而特异性低（63.27%）。由表1可看出，仍存在假阳性率36.22%、假阴性率17.54%，其原因考虑是CINⅠ与鳞状上皮化生的醋酸反应不易鉴别。通过本研究体会到，注意白色上皮突起还是平坦或模糊、白色的程度与边界是否清晰、毛细血管的间距、异常血管等都与病变的严重程度密切相关。设立诊断标准就是为了更好地评估病变的程度，减少主观因素的影响，尽量客观地评价所见图像。由表2 可见不同种阴道镜图像对CIN的诊断价值不一，如单是醋酸白色上皮的图像对CIN诊断的敏感性（15.79%）、特异性41.32%、阳性预测值7.75%，阴性预测值62.79%均不高，但当醋酸白色上皮+点状血管+镶嵌同时出现时，特异性（98.97%）、阳性预测值（84.61%）、阴性预测值（80.83%）均明显升高，且易尽早发现宫颈癌，笔者认为白色上皮、点状血管、镶嵌及碘阴性同时存在应高度疑CIN和宫颈癌具有重要的临床诊断意义，与文献报道相符［4］，统一阴道镜评分标准意义重大。
【参考文献】
1 郑英，刘玉玲.阴道镜图谱.郑州：河南科学技术出版社，2000，13-18.
2 赵润华.宫颈上皮内瘤样变的阴道镜诊断及追踪探讨.吉林医学，1995，16（4）：232-233.
3 Mitchell MF,Schottenfeld D,luna GT,et al.Colposcopy for the diagnosis of squamous intyaepithelial lesious:a meta-analysis.Obstet Gynecol,1998,91(4):626-631.
4 Cartier R.Practical colposcopy.2nd ed.Switzerland:Labaratorie Castier,1997,113-116.
作者单位： 417009 湖南娄底，涟钢医院
(编辑：李建伟)