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急性有机磷农药中毒是内科常见急诊之一，患者多为青壮年，且病情急、来势猛、病死率极高。抢救治疗稍有不慎，病情可在短期内急剧变化，甚至危及生命。我院5年来收治重度有机磷农药中毒88例，治愈84例，自动出院2例，死亡2例，抢救成功率95.5%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全部88例中男20例，女68例，男女之比为1∶3.4；年龄最小17岁，最大65岁，平均32.5岁，以20~40岁患者为多；职业：农民80例，工人6例，学生2例。住院天数最短10天，最长40天，平均16天。
1.2 中毒途径 口服82例（其中自杀80例，误服2例），生产性接触5例，其他1例。
1.3 中毒农药品种 乐果16例，甲胺磷42例，敌百虫1例，敌敌畏3例，以有机磷为主的混合性农药26例。
1.4 临床诊断及诊断依据 全国病例按卫生部1974年颁布的诊断标准分级。诊断依据：（1）有确切的有机磷接触史或口服史。（2）具有典型症状、体征、明确的肺水肿或昏迷症状。（3）病人呼出气及呕吐物有特征性大蒜臭味。（4）血胆碱酯酶活力明显减低或消失。
1.5 治疗方法 全部病史均给予清除毒物、阿托品或加用碘解磷定，保持呼吸道通畅及对症支持治疗。
1.6 治疗结果 治愈84例，自动出院2例，死亡2例，治愈率95.5%。
2 讨论
2.1 清除毒物，彻底洗胃是抢救成功的重要环节 对于口服有机磷农药中毒，能不能彻底洗胃对于预后影响很大，强调反复多次洗胃。首次洗胃液往往需10000~20000ml，至抽出胃液无色、无味为止，同时保留胃管；6h后进行第2次洗胃。本组26例患者在第2次洗胃时，19例洗胃液中仍有农药味，其中8例洗胃残液农药味较浓；此可能由于胃的形态与结构的关系存在洗胃“盲区”，残留在胃黏膜皱襞里的农药一次洗胃难以洗净，以及原来浸泡高浓度农药中的胃壁细胞可因渗透原理，在胃分泌液中仍有一定浓度的残存农药。另外，由于中毒后肝—肠循环分泌，由十二指肠的反流入胃所致。由于存在肝—肠循环，某些在胃肠吸收的毒物经肝脏氧化后毒性增强，以后随胆汁排入十二指肠再吸收。这是有机磷农药中毒“反跳”的重要原因［1］。故建议洗胃后即给予十二指肠液外引流，特别是乐果中毒患者可减少氧化乐果的毒性作用，减少“反跳”，可明显减少病死率。本组70例给予十二指肠液外引流1周，均未发生反跳现象。如遇喉头水肿、痉挛插管失败、呼吸衰竭、大量饱餐、食物残渣阻塞胃管等原因引起洗胃失败者应毫不犹豫就地进行剖腹洗胃。对于皮肤吸收、污染毛发、皮肤者应用肥皂水彻底洗净皮肤、毛发以减少毒物吸收。
2.2 合理适当应用阿托品及胆碱酯酶复能剂是抢救成功的关键 本组患者阿托品用量最大2500mg，最小50mg，平均400mg。对于重度中毒，首次阿托品剂量应为5~10mg，以后每5~15min间隔静注阿托品5~10mg，故宁可适量勤用、勤观察；不主张首剂大量，间隙长，反对盲目大剂量，以致矫枉过正。有机磷农药中毒应用阿托品原则是早期、足量、反复用药，剂量先大后小，用药间隙先短后长，需增量时要快，而撤药宜慢，直至满意控制症状或阿托品化后减量维持［2］。阿托品用量应根据病人的神志、瞳孔、全血胆碱酯酶活力以及中毒种类，服毒量的大小、时间等临床指标综合判断；阿托品维持一般7~10天，但有些病例特别是乐果中毒应维持21~30天才能停药。在强调使用阿托品时，我们亦应注意阿托品中毒问题，在有机磷中毒死亡病例中，阿托品中毒与阿托品剂量不足分别占18.37%和23.81%［3］。下列情况提示存在阿托品中毒可能：（1）高热；（2）瞳孔过分扩大；（3）应用阿托品一度好转尚未减量或延长给药时间症状反而加量者；（4）使用阿托品过程中出现躁动，继续用药躁动停止，昏迷加重者；（5）原双肺无异常，现出现肺部啰音或咯出血性分泌物者；（6）心率由快变慢，呼吸由规则变为不规则，由快变慢者；（7）停用阿托品后症状好转者。本组患者在治疗中有3例出现阿托品中毒症状，逐步减量后痊愈。胆碱酯酶复能剂的应用，常常在治疗前3天按常规给予，3天后胆碱酯酶确已老化，使用复能剂效果差，继续应用疗效不佳。
2.3 注意呼吸衰竭的发生及抢救对提高抢救成功率有重要的意义 急性有机磷农药中毒患者短期死亡主要原因是呼吸衰竭，因此要重视呼吸的监测。观察呼吸的频率、节律、呼吸深浅度，防止出现呼吸衰竭和呼吸肌麻痹。应根据引起呼衰的不同原因给予抢救。早期呼吸衰竭原因主要有：（1）有机磷农药脂溶性强易通过血-脑屏障，直接抑制延脑呼吸中枢而导致。（2）有机磷麻痹呼吸肌，故可使支气管平滑肌痉挛造成气道狭窄。治疗要点：（1）及早使用胆碱酯酶复能剂；（2）迅速达“阿托品化”并维持，积极治疗肺水肿；（3）应用呼吸兴奋剂；（4）使用东莨菪碱直接兴奋呼吸中枢；（5）给予有效氧疗。特别应注意晚发性呼吸衰竭，往往出现在中毒入院第3、4天。这是由于有机磷毒物抑制神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体附近的胆碱酯酶，使神经末梢释放的乙酰胆碱不能及时水解而大量积聚，长期作用于受体导致神经肌接头传导阻滞，引起呼吸肌麻痹，抢救成功的关键是立即气管插管或气管切开行人工呼吸机辅助或控制呼吸治疗，直至体内胆碱酯酶新生，活动恢复正常。本组11例出现早期呼吸衰竭、9例出现晚期呼吸衰竭患者，均抢救成功。总之，有机磷中毒的抢救应分秒必争，彻底的洗胃，消除毒物，合理使用阿托品、复能剂，严密观察患者神志、面色、瞳孔、生命体征及皮肤、呼吸道分泌物、胆碱酯酶活力的变化，注意呼吸衰竭的发生和及时处理，防治并发症，抢救成功率应该是相当高的。
【参考文献】
1 李毅平.急性有机磷农药中毒反跳原因探讨.新医学，1992，23（8）：413.
2 杨健.农药中毒急救.北京：学术书刊出版社，1990，103.
3 庄庆平.急性有机磷农药中毒120例死因分析.中国急救医学，1985，5（3）：100.
(编辑：江 宇)
作者单位： 215600 江苏张家港，张家港市第一人民医院