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【摘要】 目的 探讨糖尿病肾病的有效治疗方法。方法 应用胰岛素等治疗糖尿病肾病59例。结果 其中21例好转；无好转或病情加重31例；死亡7例。结论 目前对糖尿病肾病的治疗，除严格控制血糖、控制高血压外，尚无特效疗法。糖尿病肾病患者一旦出现持续性蛋白尿，尤其是出现肾功能不全时，现有的治疗难以逆转。如何能早期诊治糖尿病肾病是提高糖尿病患者生存质量、降低死亡率的重要课题。
【关键词】 糖尿病；糖尿病肾病；并发症；转归
糖尿病可以合并多种慢性并发症，其中糖尿病肾病（DN）是常见的严重的微血管并发症之一。我院于1999年9月～2003年8月共收治糖尿病患者439例，其中并发糖尿病肾病59例，占13.4%。现将其临床特点进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组439例糖尿病患者中，1型糖尿病（T1DM）27例，并发DN 11例，占40.7%，2型糖尿病（T2DM）412例，并发DN 48例，占11.7%。59例DN患者中，男28例，女31例，年龄＜30岁5例，30～49岁11例，50～60岁20例，＞60岁23例。病程＜5年的209例中并发DN 3例（1.4%），5～10年的123例中有16例（13.0%）；11～20年的75例中有23例（30.7%），＞20年的32例中有17例（53.1%）。
1.2 临床表现及实验室检查 65例24h尿微量白蛋白排泄率（UAER）（55.6±96.33）μg/min［正常值（7.56±3.98）μg/min］，血β2微球蛋白（血β2M）（2885±261）μg/L］［正常值（1730±280）μg/L］，尿β2微球蛋白（尿β2M）（140±21）μg/L［正常值（82±30）μg/L］，尿蛋白定性（++++）（硫柳酸法），24h尿蛋白定量（1.17±0.30）g/24h。
2 治疗及转归
2.1 治疗 全部病例均应用基因重组人胰岛素控制血糖，对血肌酐水平＜177μmol/L的39例患者均应用非疏基血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。其中31例应用ACEI，8例因出现顽固性咳嗽而改用ARB，并适当辅以中药（黄芪、丹参、冬虫夏草等）成药或方剂及其他对症治疗。全部病例除死亡外，均随访6个月以上。
2.2 转归 59例DN患者经治疗病情好转（包括尿蛋白减少、肾功能改善、水肿消退）21例，无好转或病情加重31例，其中3例在使用胰岛素治疗过程中发生严重低血糖反应。死亡7例，占11.9%，其中死于尿毒症3例，脑梗死2例，肺部感染1例，泌尿系感染并休克1例。
3 讨论
DN是糖尿病严重的微血管并发症，糖尿病代谢紊乱是发生DN的基础，本组DN在T1DM发病率较高，为40.7%，在T2DM则发生率较低，为11.7%。本组DN的发病率与糖尿病病程有密切关系，病程愈长，发病率愈高。本组病程＜5年者发生DN占1.4%，随着病程延长，发病率增加，病程在5～10年者为13.0%，11～19年者为30.7%，＞20年者则高达53.1%。
3.1 临床特征
3.1.1 空腹血糖 空腹血糖8.8～11.1mmol/L者占14.0%，11.2～16.7mmol/L者占13.4%，＞16.7mmol/L者占14.5%，各组间差异无显著性（P＞0.05），而空腹血糖＜8.8mmol/L的14例则无一例并发DN。提示空腹血糖＞8.8mmol/L的各组对并发DN具有相同的临床意义。
3.1.2 尿微量白蛋白 目前，微量白蛋白尿检测被国内外公认为糖尿病肾病早期诊断最有价值的指标之一［1］。血清和尿β2M的测定，对DN的早期诊断亦有重要价值［2］。血β2M是反映糖尿病肾损害的早期指标，而尿β2M是反映糖尿病患者肾小管损害的敏感指标［3］。
3.1.3 脂代谢紊乱 糖尿病可合并脂代谢紊乱，本组血清胆固醇增高占71.2%，甘油三酯增高占50.8%。低蛋白血症占74.6%，可能是持续性蛋白尿的结果。
3.1.4 视网膜病变 本组有视网膜病变81.4%，故对糖尿病伴有视网膜病变者，应警惕存在DN。本组19.6%患者眼底检查阴性，在出现持续性蛋白尿和（或）肾功能不全表现时而诊断DN。所以，对DN的诊断，不必过分强调有特异性糖尿病视网膜病变，这有利于临床早期诊断和治疗。
3.2 治疗 对DN的治疗，主要是有效控制高血糖，及早防治高血压和继发感染，降低血脂，避免服用影响肾功能的药物。研究表明，非巯基血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对糖尿病伴高血压或血压正常者都能提供重要的肾脏保护作用［4］。ACEI除证明有良好的降压作用，还可能对肾脏有直接保护作用，是目前治疗DN应用最广泛的药物［5］。本组有3例在使用胰岛素治疗过程中出现严重低血糖反应，其中2例出现低血糖昏迷。考虑DN患者由于饮食控制，摄入热量减少，胰岛素在体内代谢的半衰期延长，高血糖症明显减轻，对胰岛素的需求量减少，容易发生低血糖反应。因此，应用胰岛素治疗DN患者剂量宜小，要严密监测血糖，严防低血糖发生。糖尿病患者出现持续性蛋白尿，病情已属中、晚期，目前的治疗措施难以逆转，本组经治疗后病情改善者只有30.8%。故早期诊断、及早治疗DN至关重要。本组所见，凡糖尿病病程3～5年以上，尤其是空腹血糖长期在8.8mmol/L以上者，均应及早检查UAER、血和尿β2M等，及时发现早期DN，以期经过积极治疗，使病变可能得到逆转。
【参考文献】
1 陈洪滔，胡立丽.糖尿病肾病的早期诊断及其临床意义.中国实用内科杂志，1999，19(3)：171.
2 许曼音，陆广华，陈名道.糖尿病学.上海：上海科学技术出版社，2003，426.
3 梅长林，徐洪实.血、尿β-微球蛋白测定的临床意义及其评价.中国实用内科杂志，1999，19(4)：200.
4 刘卫国，叶任高，郑伯良，等.血管紧张素转换酶抑制剂对慢性肾衰患者肾功能保护作用的研究.中国实用内科杂志，1999，19(8)：464.
5 史轶蘩，王姮，吴从愿.协和内分泌和代谢学.北京：科学出版社，1999，1355.
(编辑：宋 青)
作者单位： 231400 安徽桐城，桐城市人民医院内分泌科