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关键词 护肾汤 糖尿病肾病 尿蛋白 疗效观察
糖尿病肾病（Dialetes Nephropathy，DN）是与糖尿病代谢异常相关的肾小球硬化症，是糖尿病全身微血管损害的主要并发症之一。糖尿病一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，病情一般不可逆转，往往呈进行性发展直至终末期肾功能衰竭。近年来随着糖尿病发病率的逐渐增高，DN的患病率也不断上升，已成为糖尿病人死亡的主要原因。因此，加强对DN早期及临床期的预防和治疗尤为重要。但限于我院实际条件，早期DN尚无法诊断，但我们自1999年开始，对临床DN患者采用中西医结合的治疗方法，获得了满意的疗效，总结如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 根据丹麦Mogensen DNⅣ期即临床DN的特点:持续性蛋白尿（>0.5g/d），为非选择性蛋白尿，往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型，GFR开始下降，临床伴有不同程度的高血压、冠心病、高脂血症、低蛋白血症、浮肿、眼底视网膜病变等 ［1］ 。
1.2 一般资料 26例DN患者均为1999～2002年我院住院病人，所有病例均符合Mogensen临床糖尿病肾病期诊断标准，并排除其他疾病所致的蛋白尿。将患者随机分为两组，中西医结合治疗组（治疗组）和单纯西医治疗组（对照组）。对照组8例，男3例，女5例;年龄36～75岁，平均59.3岁;病程1～17年，平均7.5年。治疗组18例，男5例，女13例;年龄38～78岁，平均58.9岁;病程1～18年，平均9年。经统计学分析，两组在性别、年龄、病程上差异均无显著性（P<0.05），具有可比性。
1.3 实验室检查 全部病例治疗前后常规检查血、尿常规，24h尿蛋白定量、血脂、血浆蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）检查外，部分病人增做了内生肌酐清除率、血液流变学、肾小球滤过率（GFR）测定。
1.4 治疗方法
1.4.1 一般治疗 两组均进行糖尿病教育，饮食控制。采用优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量一般控制在0.8g·kg -1 ·d -1 ;限制脂肪总量和胆固醇摄入量:脂肪总量应占总热量的30%以下，胆固醇摄入应<300mg/d，
1.4.2 药物治疗 对照组:纯西医治疗。（1）采用糖适平60mg～180mg/d，分2～3次餐前30min口服或每餐前30min皮下注射普通胰岛素（剂量根据个体情况调整），使血糖控制在满意水平（餐前血糖<7.0mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L）;（2）每日常规口服洛汀新10～20mg，达到目标血压（BP<130/80mmHg）。治疗组:在上述西医治疗基础上，加用中药护肾汤（主要成分:黄芪、芡实、山药、丹参、川芎、金樱子等）水煎服，1日1剂;水蛭粉2.0g装入胶囊，每日2次，汤药冲服。两组疗程均为3个月。
1.4.3 观察项目 治疗前及治疗后每周记录1次症状、体征变化和服药后的不良反应，治疗前后测24h尿蛋白定量和Scr、BUN。
1.4.4 统计学方法 治疗前后所有数据均以（ˉx±s）表示，采用配对t检验。
2 结果
2.1 疗效标准 参照卫生部1993年制定发布的“中药新药临床研究指导原则”中疗效判定标准 ［2］ 。显效:临床症状减轻或消失，24h尿蛋白定量减少50%以上;有效:临床症状减轻或基本消失，24h尿蛋白定量减少25%以上;无效:不符合显效和有效判断条件者。
2.2 临床疗效 两组患者治疗前后疗效见表1。从表1可以看出，治疗组总有效率为88.9%，对照组为75.0%，治疗组总有效率明显优于对照组，经检验P<0.01，有统计学差异。
表1两组患者临床疗效比较 例（%）
2.3 实验室指标 见表2。治疗组在治疗后24h尿蛋白定量明显减少，与治疗前比较，有统计学差异（P<0.01）。对照组在治疗后24h尿蛋白定量也减少，但无统计学差异（P>0.05）。提示加用护肾汤治疗DN在改善症状及降低尿蛋白方面优于单纯西药治疗。但经观察两组治疗前后Scr、BUN无明显变化。
表2 两组治疗前后24h尿蛋白定量比较
注:与治疗前比较 △ P<0.01
3 讨论
糖尿病肾病在祖国医学中多属“水肿”、“溺毒”、“关格”等范畴，是在糖尿病气阴两虚、瘀毒阻络的基础上发展而来的。临床主要表现为水肿，气短神疲，腰膝酸软，夜尿频多等。由于消渴日久，脾气虚弱，气血化生乏源，久可致肾虚，使封藏蒸化失职，精微外泄，则见尿多尿浊。脾肾两虚，水液代谢失常，泛溢肌肤可见水肿、夜尿频多等。阴虚燥热，煎熬营血，津亏液少，血液粘稠，血行不畅，或肾阳衰微，阴寒内盛，寒性凝滞，而致瘀血阻滞，即所谓“阴虚血滞”，“气虚浊流”。所以说虚、瘀、水三者交织，正邪纷争，是DN贯穿始终的三大病理要素，而瘀血内停与湿热交阻每使病情加重。故立补肾健脾，活血化瘀之则，拟“护肾汤”应用于临床。方中黄芪甘温补中益气而止渴，山药甘平益脾阴，固肾精，补脾之力尤著，二者配伍，气阴兼顾，健脾益气生津，补肾固摄，功效益彰，使脾健旺，下元固。金樱子益肾固涩，还可预防肾小球纤维化，与芡实合用，意在辅佐黄芪、山药补脾益肾，以上四药补肾健脾以治其本，共为主药。丹参、川芎、水蛭活血化瘀，改善微循环，其中丹参活血养血而不耗气，川芎活血化瘀，为血中之气药，水蛭善行走窜，对血瘀络阻者可松透病根。以上诸药共为佐使，降低尿蛋白，消除或减轻水肿，同时可调节血糖、血脂，改善微循环，保护肾功能。据现代医学研究，糖尿病微循环障碍及凝血机制异常，肾血流速度减慢，血液高凝状态促进肾小球基底膜增厚，通透性增加，毛细血管狭窄及硬化等改变，而糖尿病肾病的发生，是血动力学改变、遗传、环境因素以及代谢异常共同作用的结果。且多与高血压及微血管和/或大血管病变共存。 其主要病理变化是早期高滤过、高灌注所致肾脏肥大、肾小球基底膜增厚（GBM）和以肾小球系膜区为主的细胞外基质积累，导致的肾小球结节样或弥漫性硬化 ［3］ 。这些与祖国医学“肾络痹阻”，“瘀血阻滞”的病机颇相吻合。同时，大量研究资料证明，长期应用血管紧张素转换酶抑制剂，能够明显延缓DN的发生，减少尿蛋白，还可增加机体对胰岛素的敏感性，改善肾功能 ［3］ 。
总之，DN起病隐匿，历时较长，早期临床表现轻微，病情发展缓慢，一旦出现持续性蛋白尿，病情才开始逐渐加重。因此，积极控制好血糖，努力减少尿蛋白，控制高血压和脂代谢紊乱，可望减轻或延缓肾小球硬化。所以，对DN患者采用中西医结合治疗，并进一步研究中、西药药理配合作用，有效防止病变发生，发展，延缓其病程进展，意义深远，值得临床进一步探索研究。
参考文献
1 张惠芬，迟家敏.实用糖尿病学.第二版.北京:人民卫生出版社，2001，364-365.
2 中华人民共和国卫生部制定发布.第1辑.中药新药临床研究指导原则，1993，153.
3 王海燕.肾脏病学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，949-962.
作者单位:741000甘肃省天水市中医院内科