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【摘要】 目的 探讨采用侧入上下剥离切除的方法治疗直肠癌梗阻。方法 采用侧入上下、左右剥离切除直肠癌肿块粘连梗阻21例，术中顺粘连肿块间隙侧入上下、左右的癌块粘连间隙剥离，如在腹盆腔剥离困难时可行肛门缘皮肤圆形切开剥离到癌块会师，同时将剥离出的直肠肛门口用皮手套套入用双叠七号丝线结扎牢靠，避免肠腔内液对伤口的污染，在剥离到癌肿块时，边剥离边触顶，可以确定粘连的厚度、距离。结果 1例术后3天死亡，1例因经济困难，自动出院，余19例术后恢复，病情好转出院。结论 只要仔细顺间隙剥离操作简易，可防止大出血和阴道后壁、子宫、膀胱、前列腺及尿道的损伤，缩短了手术时间，周边损伤轻，患者10天左右恢复出院，此手术便于推广。
【关键词】 直肠癌梗阻；浸润性直肠恶性肉芽肿；手术
直肠癌是肿块沿肠壁向近远端浸润周边器官组织的病变，是引起不全梗阻的常见原因之一，也是多数低位梗阻的主要原因。患者治疗预后取决于病程早晚及癌细胞分化程度，正确及时的诊断处理治疗极为重要，我科1983~2004年采用侧入上下左右剥离切除直肠癌梗阻21例，效果满意，现将其资料介绍如下。
1 临床资料
本组21例直肠癌病例中，男12例，女9例；发病年龄：最小年龄25岁，最大76岁；梗阻部位在直肠中下段为多，手术前后病检报告均为腺癌，1例术后3天死亡，原因为年龄高，在家病后延误时间长，有肺心病病史；另1例术后病情恶化，高热不退病情加重，家中困难，病人家属自动要求出院，在本地卫生院治疗；其余19例术后恢复，10~13天病情好转出院。
2 诊断
详细询问病史，仔细查体以及纤维直肠镜和钡灌肠X线片、肛门指检等特别重要，据此不难作出梗阻的诊断。但有些恶性肿块所致梗阻首发症时，多数是老年人（农村病人居多），此类病人就诊时多来不及做纤维肠镜及钡灌肠X线片，而需急诊手术以解除梗阻及人工腹部造瘘，再行Ⅱ期手术。特别是临床上原有腹部手术史的病人易被部分医生忽视，且易误诊为粘连性肠梗阻，所以术前了解、分析病史极其重要，如既往是否有习惯性大便性状的改变，原因不明贫血、消瘦乏力及黏液样血便，以上症状对结肠及直肠肿瘤或恶性肿瘤的鉴别、诊断、治疗非常重要。
3 术前检查
（1）术前的各项辅助化验检查，肛门指检及直肠镜检查等可判断病情改变的程度。特别是触查肿块在直肠上下的距离、硬度、活动度、占据肠腔大小，估计肿块侵犯程度，术中是否能够分离等，所以术前诊断及分析是非常重要的。临床上要求熟练掌握肛门指检及临床病史的询问。只有满足病人的需求，才能在临床推广和发展。（2）对于低位肠梗阻，清洁灌肠、钡剂灌肠X线片检查是很有必要的，一经诊断为肿瘤或恶性肿瘤，应在补充血容量、电解质，纠正贫血、低蛋白血症的基础上，尽早手术治疗。也有一部分病人期望通过保守治疗使症状缓解，等症状未缓解后再行手术治疗的愿望，但往往难以达到治疗效果。如不及早手术治疗，病情随之加重，肿瘤变异、转移，有时更增加了手术的难度且危及生命，所以确诊恶性肿瘤后应尽早手术治疗。
4 手术方式
我科26年来，在原有Miltes术式的基础上经过术中总结，采用侧入上下左右分离法治疗21例直肠癌梗阻病人。手术治疗中出血少，无损伤周边器官及组织创伤较轻，恢复快。其具体术式如下：（1）在硬膜外麻醉下，将腹部、会阴、肛门区消毒铺无菌中单，逐层切开腹壁入腹腔后，彻底止血，无菌纱布块保护好腹腔及伤口部分，防止切除部液体溢出污染。在乙状结肠盆段窝部切开腹膜，顺乙状结肠往直肠筋膜间隙剥离，钳夹与直肠相连的血管阻断结扎，以免术中术后出血及防止癌细胞扩散，弄清毗邻关系，勿损伤输尿管，最好在乙状结肠系膜根部左侧显露输尿管，仔细分离推开，避免误伤。随后将剥离的直肠部用纱布条结扎，造口下段6~8cm肠管，其上段肠腔内注入5-FU液20~30ml继续向直肠下轻柔剥离，术中不能过度挤压肠段肿块，局部使用过的纱布巾特别不要乱放乱擦，防止癌细胞污染种植，减少术后的并发症及死亡率。（2）使用侧入上下剥离肿块困难时，不能硬性剥离，宜避开再自左右侧入顺以直肠膜粘连处易剥离。如肿块位置较低时遇到剥离困难，自肛门缘椭圆形切开剥离肛门直肠筋膜间隙往上剥离会师，同时右手伸入腹盆腔，左手入肛门直肠筋膜间隙触顶剥离，此时可得知粘连的厚度、距离有多大［1］。所以剥离到骶骨静脉丛部，尤其剥离时应在直肠筋膜与骶前筋膜之间进行，不应在骶骨前剥离，否则易撕裂骶骨前静脉血管丛引起难以控制的大出血［1］。（3）使用侧入上下左右剥离术式能保持盆腔骶骨凹血管筋膜脏层的完整性，无一例病人出血及脏器损伤，使手术效率提高，缩短了手术时间，病人出血少、恢复快，10天左右出院，但临床上需研究开发新技术，进一步改善造口的完整性，提高此类病人生活质量，延长生命，以期达到更好的治疗效果。
【参考文献】
1 郁宝铭.直肠癌手术方式的变迁及改变.大肠肛门外科杂志，2001，1：1-3.
作者单位： 441001 湖北襄樊，襄樊市第二人民医院外科
（编辑：乔 晓）