点击显示 收起
【摘要】 目的 研究蝶形结扎方法治疗环状混合痔的临床意义。方法 随机将72例环状混合痔患者分成治疗组与对照组，每组各36例，分别以蝶形结扎法及传统分段结扎法治疗。结果 蝶形结扎法手术时间明显少于传统分段结扎手术。结论 蝶形结扎可缩短手术时间，有利于环状混合痔规范术式的建立。
【关键词】 结扎法；痔；外科手术
我院在2000～2005年分别采用蝶形结扎切除法和分段齿形结扎切除法治疗环状混合痔72例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部72例均为住院手术患者，随机分为治疗组（采用蝶形结扎切除法）和对照组（采用分段齿形结扎切除法）各36例。治疗组男16例，女20例；对照组男15例，女21例。治疗组年龄28～65岁，平均50.3岁；对照组年龄25～65岁，平均47.5岁。病程：治疗组3个月～15年，平均（8.6±2.9）年；对照组6个月～13年，平均（8.1±4.2）年。两组在年龄、性别、病程方面差异无显著性（P>0.05）（见表1）。两组患者均以便血和肛内肿物脱出为主症，组间各症状差异无显著性（P>0.05）。经专科诊查符合环状混合痔的诊断标准（《zy/t001.7—94中医肛肠科病证诊断疗效标准》）。
1.2 诊断标准
（1）便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。（2）可伴有局部分泌物或瘙痒。（3）肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线亦可为赘皮），呈环状或数量超过3处，且每处超过2个点位。
表1 术前一般情况比较（略）
1.3 方法
术前、术毕及术后处理同一般肛肠手术。手术采用半卧位，后会阴阻滞麻醉或局部浸润麻醉。
1.3.1 治疗组采用蝶形结扎切除法治疗
手术要点：先于肛缘两侧截石位1、5、7、11点确定切口长度（超出皮赘0.5cm），在所设计切口部位做放射状切口。于截石位7、11点用丝线贯穿痔核底部，对肛门上皮边剥离、切除痔组织至痔蒂部，保留切口之间的皮肤黏膜桥，宽度不小于0.5cm；在截石位1、5点对称位置各做一放射性切口，肛门上皮（含其下静脉丛）剥离至齿线上0.5cm（保证切口间黏膜距离在0.3～0.5cm），于痔核顶端黏膜0.5cm处痔上动脉区用圆针贯穿结扎（余线保留），用一把弯钳固定于3点痔核底部，拉紧1、5点的剥离的皮片及3点痔核，其下以贯穿结扎所余丝线结扎收紧。
1.3.2 对照组采用分段齿形结扎切除法治疗
手术要点：设计3～4个放射状切口，保留3条以上肛管皮桥和黏膜桥，肛管皮桥的宽度不少于0.5cm，黏膜桥的宽度在0.2cm以上，并尽可能保留在痔核自然凹陷处，并呈较均匀分布。手术时先将设计中的一个痔核顶端的痔上动脉区用圆针贯穿结扎。接着在相应的外痔部分做放射状的菱形切口（肛管内的切口宜平行于肛管），若外痔部分为肛管上皮的损伤，分离至齿线上0.5cm，用一把弯钳将内痔基底部挟住，用已贯穿结扎痔上动脉的丝线将内痔结扎，剪去结扎后的大部分痔组织。同法处理其他痔核，使痔核下端分离及结扎顶点的连线均呈曲线（不在一个平面上）。术毕及术后处理同一般肛肠手术。
1.4 指标观察
1.4.1 术后观察指标
观察记录病人术后当天、术后第3天和用药第7天的症状。主要观察指标为出血、疼痛、肛缘水肿、小便困难。采用4级评分法。见表2。
表2 4级评分标准（略）
1.4.2 疗效标准
参照中医药行业标准《zyt001.7—94中医肛肠科病证诊断疗效标准》制定：（1）治愈：症状消失，痔消失；（2）好转：症状改善，痔缩小；（3）未愈：症状、体征均无变化。
2 结果
2.1 近期疗效
治疗组和对照组共72例患者均获治愈，治愈率为100%。切口愈合时间：治疗组（18.28±3.78）天，对照组（21.75±4.56）天，治疗组疗程明显短于对照组，差异有非常显著性（P=0.001）。两组均无肛门狭窄等并发症发生。
2.2 术后有关情况
见表3、表4。
表3 术后当天情况（略）
表4 术后3、7天情况（略）
2.3 手术时间及愈合时间
见表5。治疗组较对照组时间明显缩短，差异有非常显著性。
2.4 两组治疗情况
见表6。
2.5 术后6个月随访
对术后6个月以上的病例进行了随访，结果见表7。
表5 手术时间及伤口愈合时间（略）
表6 两组治疗情况（略）
表7 两组随访情况（略）
3 讨论
目前，痔病的治疗原则是减轻患者的症状而非改变痔的大小［1］。对于环状混合痔患者，其临床症状程度与痔疮的大小成正比，对于该型痔的手术治疗，改变痔的大小对于改善症状是有意义的。但目前临床上所面临的治疗难点在于治疗的彻底性与保护肛门功能之间难以兼顾［2］。
国内多采用中医的分段齿形结扎法治疗，为了保留足够的皮桥与黏膜桥，皮桥与黏膜桥下的痔核难以彻底处理，为了追求治疗彻底，保留的肛管上皮较少，肛垫切除较多，术后肛门易狭窄导致排便困难，对生理结构和功能有一定的损伤［3］。
如何来确定手术的选择区域、手术范围大小是临床所面临的第一问题。正常人直肠下段具有Y形裂缝的垫块，分为右前、右后和左侧3个部分，这也是环状混合痔的治疗重点区域。采用蝶形结扎，固定手术范围，简化了环状混合痔术中手术切口的选择，建立了环状混合痔手术野选择规范。
蝶形结扎式术，肛管两侧对痔的结扎选择了不同方式，避免了手术结扎点处于同一平面的可能，成功规避了黏膜狭窄的可能；对于肛管皮肤组织，又避免了皮肤损伤过度的可能，从整体上减少了发生肛管狭窄的可能性，简化规范了手术皮桥与黏膜桥的选择。
从本临床试验来看，手术时间明显短于对照组，一方面时间缩短可以减轻患者术中不适，另一方面也反映了蝶形结扎规范操作的优势。
对于环状混合痔术后常见的术后并发症，出血、疼痛、肛缘水肿，蝶形结扎较常规结扎法发生情况相似，治疗结果无明显差异，6个月随访未发现明显后遗症，蝶形结扎是可行的方法。
【参考文献】
1 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.大肠肛门病外科杂志，2000，6（3）：4-11.
2 杨巍.内痔注射加分段内扎外剥治疗环状混合痔288例.辽宁中医杂志，2001，（10）：614.
3 史仁杰，谷云飞.保护肛垫悬吊缝合治疗环状混合痔30例临床研究.江苏中医药，2004，25（11）：16-18.
作者单位： 200021 上海，上海中医药大学附属曙光医院肛肠科
(编辑：林剑雷)
【摘要】 目的 研究蝶形结扎方法治疗环状混合痔的临床意义。方法 随机将72例环状混合痔患者分成治疗组与对照组，每组各36例，分别以蝶形结扎法及传统分段结扎法治疗。结果 蝶形结扎法手术时间明显少于传统分段结扎手术。结论 蝶形结扎可缩短手术时间，有利于环状混合痔规范术式的建立。
【关键词】 结扎法；痔；外科手术
【中图分类号】 R657.18
我院在2000～2005年分别采用蝶形结扎切除法和分段齿形结扎切除法治疗环状混合痔72例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部72例均为住院手术患者，随机分为治疗组（采用蝶形结扎切除法）和对照组（采用分段齿形结扎切除法）各36例。治疗组男16例，女20例；对照组男15例，女21例。治疗组年龄28～65岁，平均50.3岁；对照组年龄25～65岁，平均47.5岁。病程：治疗组3个月～15年，平均（8.6±2.9）年；对照组6个月～13年，平均（8.1±4.2）年。两组在年龄、性别、病程方面差异无显著性（P>0.05）（见表1）。两组患者均以便血和肛内肿物脱出为主症，组间各症状差异无显著性（P>0.05）。经专科诊查符合环状混合痔的诊断标准（《zy/t001.7—94中医肛肠科病证诊断疗效标准》）。
1.2 诊断标准
（1）便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。（2）可伴有局部分泌物或瘙痒。（3）肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线亦可为赘皮），呈环状或数量超过3处，且每处超过2个点位。
表1 术前一般情况比较（略）
1.3 方法
术前、术毕及术后处理同一般肛肠手术。手术采用半卧位，后会阴阻滞麻醉或局部浸润麻醉。
1.3.1 治疗组采用蝶形结扎切除法治疗
手术要点：先于肛缘两侧截石位1、5、7、11点确定切口长度（超出皮赘0.5cm），在所设计切口部位做放射状切口。于截石位7、11点用丝线贯穿痔核底部，对肛门上皮边剥离、切除痔组织至痔蒂部，保留切口之间的皮肤黏膜桥，宽度不小于0.5cm；在截石位1、5点对称位置各做一放射性切口，肛门上皮（含其下静脉丛）剥离至齿线上0.5cm（保证切口间黏膜距离在0.3～0.5cm），于痔核顶端黏膜0.5cm处痔上动脉区用圆针贯穿结扎（余线保留），用一把弯钳固定于3点痔核底部，拉紧1、5点的剥离的皮片及3点痔核，其下以贯穿结扎所余丝线结扎收紧。
1.3.2 对照组采用分段齿形结扎切除法治疗
手术要点：设计3～4个放射状切口，保留3条以上肛管皮桥和黏膜桥，肛管皮桥的宽度不少于0.5cm，黏膜桥的宽度在0.2cm以上，并尽可能保留在痔核自然凹陷处，并呈较均匀分布。手术时先将设计中的一个痔核顶端的痔上动脉区用圆针贯穿结扎。接着在相应的外痔部分做放射状的菱形切口（肛管内的切口宜平行于肛管），若外痔部分为肛管上皮的损伤，分离至齿线上0.5cm，用一把弯钳将内痔基底部挟住，用已贯穿结扎痔上动脉的丝线将内痔结扎，剪去结扎后的大部分痔组织。同法处理其他痔核，使痔核下端分离及结扎顶点的连线均呈曲线（不在一个平面上）。术毕及术后处理同一般肛肠手术。
1.4 指标观察
1.4.1 术后观察指标
观察记录病人术后当天、术后第3天和用药第7天的症状。主要观察指标为出血、疼痛、肛缘水肿、小便困难。采用4级评分法。见表2。
表2 4级评分标准（略）
1.4.2 疗效标准
参照中医药行业标准《zyt001.7—94中医肛肠科病证诊断疗效标准》制定：（1）治愈：症状消失，痔消失；（2）好转：症状改善，痔缩小；（3）未愈：症状、体征均无变化。
2 结果
2.1 近期疗效
治疗组和对照组共72例患者均获治愈，治愈率为100%。切口愈合时间：治疗组（18.28±3.78）天，对照组（21.75±4.56）天，治疗组疗程明显短于对照组，差异有非常显著性（P=0.001）。两组均无肛门狭窄等并发症发生。
2.2 术后有关情况
见表3、表4。
表3 术后当天情况（略）
表4 术后3、7天情况（略）
2.3 手术时间及愈合时间
见表5。治疗组较对照组时间明显缩短，差异有非常显著性。
2.4 两组治疗情况
见表6。
2.5 术后6个月随访
对术后6个月以上的病例进行了随访，结果见表7。
表5 手术时间及伤口愈合时间（略）
表6 两组治疗情况（略）
表7 两组随访情况（略）
3 讨论
目前，痔病的治疗原则是减轻患者的症状而非改变痔的大小［1］。对于环状混合痔患者，其临床症状程度与痔疮的大小成正比，对于该型痔的手术治疗，改变痔的大小对于改善症状是有意义的。但目前临床上所面临的治疗难点在于治疗的彻底性与保护肛门功能之间难以兼顾［2］。
国内多采用中医的分段齿形结扎法治疗，为了保留足够的皮桥与黏膜桥，皮桥与黏膜桥下的痔核难以彻底处理，为了追求治疗彻底，保留的肛管上皮较少，肛垫切除较多，术后肛门易狭窄导致排便困难，对生理结构和功能有一定的损伤［3］。
如何来确定手术的选择区域、手术范围大小是临床所面临的第一问题。正常人直肠下段具有Y形裂缝的垫块，分为右前、右后和左侧3个部分，这也是环状混合痔的治疗重点区域。采用蝶形结扎，固定手术范围，简化了环状混合痔术中手术切口的选择，建立了环状混合痔手术野选择规范。
蝶形结扎式术，肛管两侧对痔的结扎选择了不同方式，避免了手术结扎点处于同一平面的可能，成功规避了黏膜狭窄的可能；对于肛管皮肤组织，又避免了皮肤损伤过度的可能，从整体上减少了发生肛管狭窄的可能性，简化规范了手术皮桥与黏膜桥的选择。
从本临床试验来看，手术时间明显短于对照组，一方面时间缩短可以减轻患者术中不适，另一方面也反映了蝶形结扎规范操作的优势。
对于环状混合痔术后常见的术后并发症，出血、疼痛、肛缘水肿，蝶形结扎较常规结扎法发生情况相似，治疗结果无明显差异，6个月随访未发现明显后遗症，蝶形结扎是可行的方法。
【参考文献】
1 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.大肠肛门病外科杂志，2000，6（3）：4-11.
2 杨巍.内痔注射加分段内扎外剥治疗环状混合痔288例.辽宁中医杂志，2001，（10）：614.
3 史仁杰，谷云飞.保护肛垫悬吊缝合治疗环状混合痔30例临床研究.江苏中医药，2004，25（11）：16-18.
作者单位： 200021 上海，上海中医药大学附属曙光医院肛肠科
(编辑：林剑雷)