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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例均符合全国中医病证诊断疗效标准，其中男65例，女31例;年龄36～68岁，平均48.6岁;病程4～36年，其中4～10年12例，10～20年56例，20年以上28例;嵌顿性环状混合痔14例，环状混合痔82例;静脉曲张性外痔58例，结缔组织性外痔38例。
1.2 治疗方法 术前4h清洁灌肠，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，骶管麻醉，扩肛使肛门括约肌松弛，显露痔核，根据痔核脱出及松弛程度设计术式，将明显外脱的痔核按自然界限分为4～6个痔块。（1）分段齿形外剥内扎:将设计好的痔核用卵圆钳在痔核基底部钳夹，将相对应的外痔部分作放射状梭形切口，锐性加钝性分离至齿线下0.2～0.5cm处，剥离曲张静脉丛或增厚的结缔组织，于卵圆钳下用10号线连同剥离的外痔部分8字贯穿结扎，剪下外痔和部分内痔组织。用同法处理其他痔核，在对扎两痔核间保留约0.8cm的粘膜桥及皮肤桥，肛管皮桥及粘膜桥尽可能在痔核的自然凹陷处，各痔核结扎点均不在同一平面，以保证结扎线脱落后呈齿形，防止术后肛管狭窄。对明显肥厚的皮桥术后易形成皮赘者，在齿线下横断皮桥，剥离皮桥下曲张静脉丛或增厚的结缔组织，修剪多余皮桥，将挖空的皮桥用3-0号可吸收线平整缝合于齿线下。（2）痔上动脉注射:抽取1:1消痔灵液，在各痔核结扎线上0.3cm处刺入粘膜下层、粘膜固有层，缓慢注射，以粘膜发白为度，3、7、11点剂量可稍大，注射完毕后用棉球在注射点上轻揉，使药液均匀扩散吸收。（3）侧切术:在3或9点相当于白线处用蚊式钳挑出内括约肌，切断内括约肌下部约0.5cm肌束，1号丝线缝合1针。（4）长效麻醉:将长效麻醉剂（2%利多卡因:亚甲蓝=5:1），在创口周缘均匀弥散湿润注射。术后扩肛以容纳两指为度，肛内塞入九华膏栓1枚，创面覆盖九华膏纱条，塔形纱布压迫，宽胶布固定。术后保持大便松软通畅，每日便后中药祛毒汤熏洗坐浴后换药。
2 结果
2.1 近期疗效 依据全国中医病症诊断疗效标准。本组病例均一次手术，痊愈91例（94.8%），好转5例（5.2%）。创面愈合时间15～22天，平均18天。术后5例有轻度疼痛，经口服止痛药后缓解，7例伤口有水肿，予以50%硫酸镁溶液外敷，3天左右缓解，10例出现轻度尿潴留，予以小腹热敷及服用六一散后小便畅通。
2.2 远期疗效 术后3个月～3年随访观察72例，6例在半年后出现肛周皮赘，可能是由于术后肛缘水肿所致，经局麻后电灼切除。余病例未见复发，排便功能正常。
3 讨论
环状混合痔是肛肠科一大疑难病症，由于痔核多而大，既要治疗重度痔核，又要尽可能保护肛垫或留存部分肛垫，以免术后产生感觉性排便失禁、漏水、漏粪、肛管狭窄、粘膜外翻等并发症、后遗症 ［1］ ，所以手术时切口的选择，皮桥粘膜桥的保留以及外痔的彻底剥离对于肛门功能的正常，术后水肿的出现和肛门外观的美观，起到至关重要的作用。传统的外剥内扎术一次性切除，因为粘膜皮肤切除过多，不仅影响精细控制，而且破坏了感觉神经末梢和粘膜感受器，导致肛门自制功能下降，甚至引起失禁 ［2］ 。皮肤粘膜切除过多，愈合后瘢痕过多，又易引起肛门狭窄。术后肛门疼痛可反射性引起肛门内括约肌痉挛，既可引起伤口局部血循不良，又可引起创缘水肿和大小便困难。如采用分次手术，既增加患者的痛苦和费用，又延长了疗程。我科采用的多术式配合综合治疗，有效的避免了上述情况的发生。分段齿形外剥内扎保留了一定宽度的皮桥和粘膜桥，不仅可以防止术后肛管狭窄和感觉性失禁，而且可以保证创面顺利愈合。痔上动脉注射致痔上动脉分支闭塞，加速结扎痔核的坏死脱落，减少了脱线期大出血等并发症，同时注射局部的无菌性炎症，导致粘膜下组织纤维化，将脱出肛垫粘附于肌层，防止术后复发。侧切术可解除术后肛门疼痛引起的内括约肌痉挛，防止创缘水肿和大小便困难。长效麻醉剂减轻了患者的痛苦，提高了换药质量，缩短了创面愈合时间，缩短了疗程，取得了满意的效果。
参考文献
1 胡伯虎.大肠肛门病治疗学，北京:科学技术文献出版社，2001，253.
2 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学，合肥:安徽科学技术出版社，1998，71.
作者单位:421800湖南省耒阳市中医院