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【摘要】 目的 探讨实用安全的同步自动换血法。方法 对22例重症黄疸患儿，采用末梢动、静脉留置针穿刺，形成封闭的换血回路，由三输液泵控制速度，整个过程无需手动抽注操作。结果 换血过程顺利，平均换血时间160min，换血前平均血清总胆红素浓度为563.27μmol/L，换血后304.18μmol/L，总胆红素换出率为46.0%。结论 输液泵控制换血疗法治疗新生儿重症黄疸实用安全。
【关键词】 婴儿，新生；换血疗法；黄疸
我科对22例重症黄疸新生儿采用输液泵控制换血疗法，并设计了临床实用的换血回路，整个过程无需手动抽注操作，取得了满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22例重症黄疸新生儿中男19例，女3例；胎龄32～41周，出生体重2100～3800g；Rh血型不合溶血病2例，G-6-PD缺陷病14例，ABO血型不合溶血病4例，原因不明2例。
1.2 方法
1.2.1 换血指征及换血前准备
换血指征：按照中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿黄疸干预推荐方案［1］。血源选择：12例选用与婴儿同型血，并排除红细胞G-6-PD缺陷、3天内枸橼酸钠抗凝全血为血源，10例选用AB型新鲜冰冻血浆和O型洗涤红细胞。严格进行血型交配，配血量为150～170ml/kg。全血或血浆、洗涤红细胞需预先浸入温水升温至37°C左右。换血前禁食6h，使胃排空，置患儿于远红外线抢救台上取仰卧位，用床边多功能监测仪监测生命体征和经皮监测血氧饱和度，密切观察生命体征变化。换血前详细告知家长换血的必要性及换血过程存在的风险，并在知情同意书上签名。
1.2.2 外周动、静脉穿刺
动脉穿刺：一般以桡动脉、颞浅动脉、尺动脉等穿刺较理想，沿动脉走向选择搏动点最强处进针，穿刺方法与动静脉套管针留置术穿刺相同。动静脉留置针由针芯及套管两部分组成，套管由四氟乙烯制成，因此管壁薄而坚韧，穿刺时不致造成管尖破裂和卷口，穿刺针经过医用硅酮处理，以保证平滑的动、静脉穿刺。动静脉留置针由于管径较粗，可以保证血液大量及快速输入，并能留置，减少了反复穿刺造成的血管、组织的损伤。静脉穿刺：采用较粗头皮静脉、手背静脉、踝静脉等。外周动、静脉穿刺构成的2个通路勿太接近，如头皮静脉不宜配用颞浅动脉，手背静脉不宜配用同侧桡动脉、尺动脉，否则换入血经侧支循环即可换出，将失去作用。本组多用头皮静脉加桡动脉，或踝静脉加颞动脉。
1.2.3 换血回路设计
以留置针静脉穿刺成功后，即可通过一个三通接上已插入血袋的输血管，此输血管由输液泵A控制输血速度，此为换入回路。外周动脉穿刺成功后接上三通接头，三通接头一端接上一段小儿输液管作为排血通道，回血由排血管进入废血瓶，由一倒置的输液泵B（排血泵）控制排血速度，此为换出回路，同时三通接头另一端接上充满肝素生理盐水的延长导管，此为换出回路之外的一条旁路，由输液泵C（肝素泵）控制流出速度，此种设计目的是使肝素液在动脉留置针三通处与换出血共同汇入排血管，起到换出血全程抗凝作用。
1.2.4 换血过程监测
换血过程均用生命体征监护仪监测血压、心电图、脉搏、呼吸及经皮血氧饱和度。换血开始及结束时各留血标本送检，包括血常规、胆红素、血糖、电解质和血气分析等。
2 结果
2.1 临床观察及胆红素的变化
22例自动换血过程顺利，平均历时160min，换血前平均血清总胆红素浓度为563.27μmol/L，换血后304.18μmol/L，总胆红素换出率为46.0%。有3例术后出现暂时性高血糖症、低钾血症并代谢性碱中毒、低钙血症等，经合理治疗均很快恢复，无一例发生坏死性小肠结肠炎（NEC）、局部感染等并发症。本组除1例自动出院外，其余均治愈出院，6个月后随访，生长发育佳。
2.2 换血过程中生命体征及经皮血氧饱和度监测结果 见表1。
表1 换血前、换血中、换血后临床监护情况（略）
注：换血前、换血中、换血后比较，P>0.05
3 讨论
通过不断探索和改进，我科从1997年起在国内较早应用一种全自动换血装置和方法［2～4］，2002年开始用输液泵控制自动换血。本组病例采用3个输液泵控制换入、换出回路，且输血与排血的速度基本恒定，实现了同步而自动的过程。本组22例自动换血过程顺利，平均历时160min，总胆红素换出率46.0%，与文献报道相符［5］，三输液泵控制全自动换血疗法是一种简便易行、安全有效的方法。本文换血疗法在操作上有2个要点，一是末梢动脉穿刺，二是建立通畅的换血通路。动静脉内套管针留置是目前抢救危重新生儿开放动静脉通道的重要措施，动静脉留置针由针芯及套管两部分组成，套管由四氟乙烯制成，因此管壁薄而坚韧，穿刺时不致造成管尖破裂和卷口，穿刺针经过医用硅酮处理，以保证平滑的动、静脉穿刺。临床常采用桡动脉、颞浅动脉内留置，动静脉留置针由于管径较粗，可以保证血液大量及快速输入，并能留置，减少了反复穿刺及血管、组织的损伤［6］。桡动脉在新生儿虽浅，但显露不清，我们的体会是最好两人合作，一人摸清动脉搏动走向，另一人左手固定腕部，右手持针在前者引导下沿搏动方向穿刺，进针角度15°～20°；而颞浅动脉在局部热敷或沙袋加压后就更显露，直视下一人即可穿刺；留置针与普通针穿刺略不同，刺入血管见回血即停，此时需退出少许针芯，再轻送入血管内，不然一刺到底就会刺破血管，见回血通畅后缓缓拔出全部针芯，套管留置并固定，针尾预先接上5ml肝素液注射器，见回血后可推注少许以防针尖堵塞。建立通畅的换血通路是顺利排血的关键，我们在换出回路之外设计了一条旁路肝素生理盐水附加延长管，由输液泵C控制，使肝素液在三通处与换出血共同汇入排血管，排血管既接受动脉来血，也接受少量肝素液，混合后保证了排血管通畅而少有凝固堵塞，使换血能顺利进行。
本组病例换血过程中体温、脉搏、呼吸、血压监测均无明显波动。笔者体会到换血过程中应严密持续监测患儿面色反应及心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时进行镇静、保温、吸氧、强心利尿等治疗，必要时终止换血，尤其不能忽视换血后的监护。换血前必须充分告知患儿家长换血过程可能存在的风险，并在知情同意书上签名，以防范医疗纠纷的发生。
【参考文献】
1 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿黄疸干预推荐方案.中华儿科杂志，2001，39（3）：185-187.
2 Halliday HL，Mcclure BG，Reid M，et al.Procedures in neonatal intensive care:exchange transfusion.Handbook of neonatal intensive care，4th ed.London:W.B.Saunders Company Ltd,1998，125.
3 黄辉文，朱小瑜.双管末梢恒速同步换血疗法及其在基层的应用.广东医学，2000，21（1）：62-63.
4 朱小瑜，黄辉文，郑丽萍，等.全自动换血疗法治疗新生儿重症黄疸9例.中国小儿血液，2001，6（6）：248-251.
5 Schober PH.Automated exchange transfusion in premature and newborn infants with hyterbilirubinemia using a peripheral arteriovenous vascular access device.Wien Klin Wochenschr，1990，102(16):471-475.
6 李万强，袁燕林，闪景安，等.静脉内留置套管针在儿科抢救中的运用.中国实用儿科杂志，1994，9（2）：117.
作者单位： 519001 广东珠海，珠海市妇幼保健院新生儿科
(编辑：杨 熠)
【摘要】 目的 探讨实用安全的同步自动换血法。方法 对22例重症黄疸患儿，采用末梢动、静脉留置针穿刺，形成封闭的换血回路，由三输液泵控制速度，整个过程无需手动抽注操作。结果 换血过程顺利，平均换血时间160min，换血前平均血清总胆红素浓度为563.27μmol/L，换血后304.18μmol/L，总胆红素换出率为46.0%。结论 输液泵控制换血疗法治疗新生儿重症黄疸实用安全。
【关键词】 婴儿，新生；换血疗法；黄疸
【中图分类号】 R722.17
我科对22例重症黄疸新生儿采用输液泵控制换血疗法，并设计了临床实用的换血回路，整个过程无需手动抽注操作，取得了满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22例重症黄疸新生儿中男19例，女3例；胎龄32～41周，出生体重2100～3800g；Rh血型不合溶血病2例，G-6-PD缺陷病14例，ABO血型不合溶血病4例，原因不明2例。
1.2 方法
1.2.1 换血指征及换血前准备
换血指征：按照中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿黄疸干预推荐方案［1］。血源选择：12例选用与婴儿同型血，并排除红细胞G-6-PD缺陷、3天内枸橼酸钠抗凝全血为血源，10例选用AB型新鲜冰冻血浆和O型洗涤红细胞。严格进行血型交配，配血量为150～170ml/kg。全血或血浆、洗涤红细胞需预先浸入温水升温至37°C左右。换血前禁食6h，使胃排空，置患儿于远红外线抢救台上取仰卧位，用床边多功能监测仪监测生命体征和经皮监测血氧饱和度，密切观察生命体征变化。换血前详细告知家长换血的必要性及换血过程存在的风险，并在知情同意书上签名。
1.2.2 外周动、静脉穿刺
动脉穿刺：一般以桡动脉、颞浅动脉、尺动脉等穿刺较理想，沿动脉走向选择搏动点最强处进针，穿刺方法与动静脉套管针留置术穿刺相同。动静脉留置针由针芯及套管两部分组成，套管由四氟乙烯制成，因此管壁薄而坚韧，穿刺时不致造成管尖破裂和卷口，穿刺针经过医用硅酮处理，以保证平滑的动、静脉穿刺。动静脉留置针由于管径较粗，可以保证血液大量及快速输入，并能留置，减少了反复穿刺造成的血管、组织的损伤。静脉穿刺：采用较粗头皮静脉、手背静脉、踝静脉等。外周动、静脉穿刺构成的2个通路勿太接近，如头皮静脉不宜配用颞浅动脉，手背静脉不宜配用同侧桡动脉、尺动脉，否则换入血经侧支循环即可换出，将失去作用。本组多用头皮静脉加桡动脉，或踝静脉加颞动脉。
1.2.3 换血回路设计
以留置针静脉穿刺成功后，即可通过一个三通接上已插入血袋的输血管，此输血管由输液泵A控制输血速度，此为换入回路。外周动脉穿刺成功后接上三通接头，三通接头一端接上一段小儿输液管作为排血通道，回血由排血管进入废血瓶，由一倒置的输液泵B（排血泵）控制排血速度，此为换出回路，同时三通接头另一端接上充满肝素生理盐水的延长导管，此为换出回路之外的一条旁路，由输液泵C（肝素泵）控制流出速度，此种设计目的是使肝素液在动脉留置针三通处与换出血共同汇入排血管，起到换出血全程抗凝作用。
1.2.4 换血过程监测
换血过程均用生命体征监护仪监测血压、心电图、脉搏、呼吸及经皮血氧饱和度。换血开始及结束时各留血标本送检，包括血常规、胆红素、血糖、电解质和血气分析等。
2 结果
2.1 临床观察及胆红素的变化
22例自动换血过程顺利，平均历时160min，换血前平均血清总胆红素浓度为563.27μmol/L，换血后304.18μmol/L，总胆红素换出率为46.0%。有3例术后出现暂时性高血糖症、低钾血症并代谢性碱中毒、低钙血症等，经合理治疗均很快恢复，无一例发生坏死性小肠结肠炎（NEC）、局部感染等并发症。本组除1例自动出院外，其余均治愈出院，6个月后随访，生长发育佳。
2.2 换血过程中生命体征及经皮血氧饱和度监测结果 见表1。
表1 换血前、换血中、换血后临床监护情况（略）
注：换血前、换血中、换血后比较，P>0.05
3 讨论
通过不断探索和改进，我科从1997年起在国内较早应用一种全自动换血装置和方法［2～4］，2002年开始用输液泵控制自动换血。本组病例采用3个输液泵控制换入、换出回路，且输血与排血的速度基本恒定，实现了同步而自动的过程。本组22例自动换血过程顺利，平均历时160min，总胆红素换出率46.0%，与文献报道相符［5］，三输液泵控制全自动换血疗法是一种简便易行、安全有效的方法。本文换血疗法在操作上有2个要点，一是末梢动脉穿刺，二是建立通畅的换血通路。动静脉内套管针留置是目前抢救危重新生儿开放动静脉通道的重要措施，动静脉留置针由针芯及套管两部分组成，套管由四氟乙烯制成，因此管壁薄而坚韧，穿刺时不致造成管尖破裂和卷口，穿刺针经过医用硅酮处理，以保证平滑的动、静脉穿刺。临床常采用桡动脉、颞浅动脉内留置，动静脉留置针由于管径较粗，可以保证血液大量及快速输入，并能留置，减少了反复穿刺及血管、组织的损伤［6］。桡动脉在新生儿虽浅，但显露不清，我们的体会是最好两人合作，一人摸清动脉搏动走向，另一人左手固定腕部，右手持针在前者引导下沿搏动方向穿刺，进针角度15°～20°；而颞浅动脉在局部热敷或沙袋加压后就更显露，直视下一人即可穿刺；留置针与普通针穿刺略不同，刺入血管见回血即停，此时需退出少许针芯，再轻送入血管内，不然一刺到底就会刺破血管，见回血通畅后缓缓拔出全部针芯，套管留置并固定，针尾预先接上5ml肝素液注射器，见回血后可推注少许以防针尖堵塞。建立通畅的换血通路是顺利排血的关键，我们在换出回路之外设计了一条旁路肝素生理盐水附加延长管，由输液泵C控制，使肝素液在三通处与换出血共同汇入排血管，排血管既接受动脉来血，也接受少量肝素液，混合后保证了排血管通畅而少有凝固堵塞，使换血能顺利进行。
本组病例换血过程中体温、脉搏、呼吸、血压监测均无明显波动。笔者体会到换血过程中应严密持续监测患儿面色反应及心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时进行镇静、保温、吸氧、强心利尿等治疗，必要时终止换血，尤其不能忽视换血后的监护。换血前必须充分告知患儿家长换血过程可能存在的风险，并在知情同意书上签名，以防范医疗纠纷的发生。
【参考文献】
1 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿黄疸干预推荐方案.中华儿科杂志，2001，39（3）：185-187.
2 Halliday HL，Mcclure BG，Reid M，et al.Procedures in neonatal intensive care:exchange transfusion.Handbook of neonatal intensive care，4th ed.London:W.B.Saunders Company Ltd,1998，125.
3 黄辉文，朱小瑜.双管末梢恒速同步换血疗法及其在基层的应用.广东医学，2000，21（1）：62-63.
4 朱小瑜，黄辉文，郑丽萍，等.全自动换血疗法治疗新生儿重症黄疸9例.中国小儿血液，2001，6（6）：248-251.
5 Schober PH.Automated exchange transfusion in premature and newborn infants with hyterbilirubinemia using a peripheral arteriovenous vascular access device.Wien Klin Wochenschr，1990，102(16):471-475.
6 李万强，袁燕林，闪景安，等.静脉内留置套管针在儿科抢救中的运用.中国实用儿科杂志，1994，9（2）：117.
作者单位： 519001 广东珠海，珠海市妇幼保健院新生儿科
(编辑：杨 熠)