后路减压、椎弓根螺钉系统复位内固定加植骨融合治疗腰椎滑脱症（附139例临床报告）

　 后路减压、椎弓根螺钉系统复位内固定加植骨融合治疗腰椎滑脱症（附139例临床报告） (pdf)　

     作者介绍：邹季，毕业于武汉大学医学院及湖北中医学院研究生部，90年代初破格提拔晋升为教授，主任医师。从事骨伤科医药、教学、科研以及教学管理、医院管理（兼）工作近30年，发表论文60余篇，出版著作8部，完成科研项目十几项，其中获奖6项。早年分别应邀赴德国Tübingen大学医学院及奥地利STOLZALPE医院讲学及研修老年性骨关节病、骨关节创伤。

    ［摘要］  目的  评价139例腰椎滑脱症的后路减压、复位内固定及植骨融合手术的疗效，探讨手术技术原则和注意事项，阐明本病的病因病理及手术治疗机制。方法  对101例手术患者的随访资料进行分析，以复位效果及临床疗效两大指标系统进行评价。结果  101例手术患者随访结果显示，两项指标系统均有较高的优良率。结论  后路减压复位内固定及植骨融合术治疗腰椎滑脱症是一种满意的手术方法。

    ［关键词］  腰椎滑脱症；后路减压；复位内固定；植骨融合术；椎体复位率；JOA评价系统

     Posterior-discompression and reduction-fixation and intertransversal fusion in treatment of spondylotisthesis

    ZOU Ji，LI Ying，XIA Shu-shu，et al.Affiliated Hospital of Hubei College of TCM，Wuhan 430061，China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the effects of the operation of posterior-discompression.Reduction-fixation and intertransversal fusion on spondylolisthesis.To explore the principles of the operation and important techniques.To expound the etiology and pathology and treatment machnism of the operation on spondylolisthesis.Methods  To analyses the materials of 101 patients of following-up，evaluating two index-systems of their reduction and symptoms and signs.Results  The outcome of following-up of 101 patients showed that all two index-systems had a higher excellent or good rate.Conclusion  The operation of posterior discompression reduction-fixation and intertransversal fusion is a satisfying procedure.

    ［Key words］  spondylolisthesis；posterior discompression；reduction-fixation；intertransversal fusion procedures；vertebral reduction rate；JOA evalustion system

    腰椎滑脱症既是多种腰椎病变的综合结果，又是其他许多继发性疾病的原因，因而可引起严重的腰椎失稳；又可因脊神经根受压迫、刺激而引起腰椎以外器官的功能障碍和增加患者痛苦，以往治疗十分棘手。本课题组自2000年3月~2005年3月采用后路减压手术复位-椎弓根螺钉内固定加植骨融合法共治疗本病例139例，取得了满意效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共治疗患者139例，男52例，女87例，男女比例为1∶1.67，年龄41～74岁，平均52.8岁，病程为6个月～32年，平均5.5年。

    1.2  分类与分型  术前每例患者均做腰椎正侧位X线片及左右斜位X线片，绝大部分患者加做CT及MRI检查，准确掌握滑脱节段、程度、是否有先天性或后天性椎弓、峡部断裂及椎管狭窄情况、是否同时合并有椎间盘突出所致神经根压迫，极少数病例（9例）还进行了肌电图检查以证实临床肌力测定结果。

    1.2.1  滑脱节段  L3/L4滑脱7例，L4/L5滑脱105例，L5/S1滑脱27例。

    1.2.2  滑脱程度  按照Meyesding分度法测量腰椎滑脱程度，以过伸过屈位侧位X线片上椎体前后移位>3 mm作为失稳的测定标准［1］。Ⅰ度滑脱46例，Ⅱ度滑脱87例，Ⅲ度滑脱6例。

    1.2.3  滑脱类型  按照Newman分型方法［2］，峡部断裂性滑脱为89例，退行性滑脱为50例，创伤性滑脱型不收入本组。

    1.2.4  临床表现  本组139例患者均有较为明显的下腰痛症状，严重者（25例）几乎不能坐，其余病例不能久坐久站（30~60 min）；所有病例均有向臀部及下肢放射痛症状；有明显间歇性跛行症状78例；有小便障碍者7例；单侧或双侧下肢直腿抬高试验阳性者59例；单侧或双侧膝反射减弱者8例；单侧或双侧踝反射减弱或者消失者87例；拇背伸肌力明显减低者89例。

    1.2.5  椎管影像学检查结果  本组中131例术前做过CT或MRI检查，显示有椎管狭窄和（或）侧隐窝和（或）神经根管狭窄者124例。显示有椎间盘突出者21例。

    1.3  治疗方法  本组病例中绝大多数均经过较长时间的非手术治疗，效果不满意，才可考虑手术治疗。

    1.3.1  术前定位  在C型臂电视X线机监视下，术前准确定位滑脱节段椎体，皮外做记号。

    1.3.2  麻醉方法  连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

    1.3.3  患者体位  脊柱手术架上俯卧位。

    1.3.4  手术要领  （1）手术野显露：以滑脱节段为中心做后正中纵向切口，切开皮肤、皮下及分开骶棘肌、椎板表面软组织后显露椎板间隙及两侧小关节突，上椎板拉钩。（2）椎板开窗：满意减压后，扩大椎管及神经根管和（或）侧隐窝，切除突出的椎间盘组织。术中妥善保护神经根，注意止血。（3）安置RF或DF螺钉系统：关键是椎弓根螺钉定位、定向、定深度。定位（点）：上关节突外缘与横突中线交点；定向：与脊柱正中线成10°~15°外展角度；定深度：参考患者体型，结合C型臂电视X光机监测，更重要的是，在椎弓根内打孔要“手感心会”，进针时要准确、稳妥、缓慢、渐进，手腕要有依托，不可悬空冒进、失手，进针过程既不可无阻力，也不可阻力太大。（4）安装RF或DF螺钉系统，提拉复位、固定，以C型臂电视X线机监测复位满意为度。（5）植骨：将预先取出的髋骨块及椎板切下的碎骨，做成火柴杆状或米粒状，置于峡部和小关节突外侧横突基底部粗糙的表面。（6）冲洗伤口，置闭式负压引流，关闭伤口。术后常规卧床15~45天，然后带具下地，3个月内不做弯腰动作。

    1.4  随访

    1.4.1  一般资料  本组139例中，获得比较完整系统的随访资料者101例，随访时间为0.5～3.75年，平均1.75年。

    1.4.2  随访内容与评价标准

    1.4.2.1  复位效果  按Tailard［3］方法，滑脱率与复位率。仅就其资料完整的52例术前、术后及随访情况进行分析。

    复位率=术前滑脱率-术后滑脱率   术前滑脱率×100％  （式1）

    1.4.2.2  临床疗效  以JOA评分系统［4］分别对101例有随访资料病例的术前与随访时临床情况记分进行分析比较。JOA评分包括自觉症状（腰痛、下肢麻木疼痛、步行功能3个方面，正常为9分，极差为0分），客观体征（直腿抬高、感觉、肌力3个方面，正常为6分，极差为0分），两项合并记分，正常为15分。好转率（RIS）=随访分-术前分   15-术前分×100％ （式2） 其中：RIS＞75％为“优”；50％≤RIS≤75％为“良”；25％≤RIS≤49％为“可”；RIS<25％为“差”

    2  结果

    2.1  52例术前、术后及随访时椎体的滑脱率及复位率  见表1、表2。 表1  52例术前、术后、随访滑脱率  （略）注：术前vs术后，P＜0.01；术前vs随访，P＜0.01；术后vs随访，P＞0.05表2  52例术后复发率、随访复位率  （略）注：术后vs随访，P＞0.05

    统计分析表结果：所进入统计分析的52例患者，手术对改善椎体滑脱状况效果是显著的，患者随访时与手术后即腰椎体复位程度比较丢失程度小，差异无显著性，表明手术内固定与植骨融合为复位后的椎体创造了稳定的生物力学环境，为术后临床疗效提供了力学与结构学基础。

    2.2  临床疗效  应用JOA方法对101例患者的术前与随访的临床资料进行分析，见表3、表4。表3  101例术前与随访时临床积分 略）注：“优”、“良”、“可”、“差”的具体范围指标见1.4.2项结果表明：随访时101例患者的JOA积分显著高于手术前（经JOA公式计算，优良率为94.1％），表明该手术对腰椎滑脱的患者早、中期的临床疗效是满意的。

    2.3  典型病例  见图1~5。

    3  讨论

    3.1  本病的发病情况

    3.1.1  发病率  国外文献报道，本病的发病率高达5.2%［5］，国内尚未见同类报道，似乎没有这么高，可能因发达国家已全面进入老龄化社会有关。

    3.1.2  发病节段  国外报道以L5节为多［6］，但本组病例以L4节为多。从理论上分析，当人体脊柱直立位活动时，L4更靠近腰椎生理前突峰顶，因而受到更大的向前水平分力的作用，当其稳定结构受损时，似更趋向于产生滑脱，因而L4滑脱发生率高符合其局部力学特征。

    3.2  发病的病理基础

    3.2.1  先天性或发育性椎弓峡部不连  椎弓峡部未能骨化，只以纤维组织相连。脊椎稳定性先天不足，当外力作用或持续性劳损时，可导致椎体滑移。

    3.2.2  退行性变  一般认为这种类型的病理基础是椎间盘退变，椎间隙变窄，小关节突增生，椎间韧带退变、松弛［7］。异常的机械应力，椎间盘退变与小关节突退变被认为是退行性腰椎滑脱的三要素［8］。需要强调的是，骨科医生常常仅注意骨性因素在脊柱失稳中的角色，而常忽视软组织因素。实际上，软组织（主要是骶棘肌、腹肌及脊柱周围韧带）在脊柱静态、尤其是动态中起着十分重要的作用。笔者认为：在生理上，“筋”与“骨”为互相依存、相辅相成的关系，在病理状态下，则是互相影响，互为因果的关系，一方受损，则势必伤及另一方，形成恶性循环，因此在治疗中，应遵循“筋骨并重，相互为用”的原则，把病理上互为因果、恶性循环的过程转化为相辅相成、相得益彰的辨证统一关系，使两方和谐相处。

    3.2.3  脊神经根微环境改变  脊柱失稳、滑脱，势必导致相应节段水平的椎管狭窄，侧隐窝及神经根管狭窄，椎间孔狭窄以及黄韧带增厚、钙化等改变，使脊神经根所处的微环境不利，脊神经根受压、受牵拉、受刺激及其引起的继发性神经根充血、水肿、粘连等改变。并引起一系列相应的临床症状与体征。

    3.3  腰椎失稳的病理演变与手术指征  从腰椎退行期性变到出现临床症状体征，可以是一个漫长的病理演变过程，腰椎退变，失稳与不稳症，滑脱症是不同内涵的概念，是病变的不同阶段。随年龄增长，退变具有普遍性，失稳是退变发展到出现异常位移阶段，不稳症或滑脱症则是患者有明显临床症状体征阶段。这一过程贯穿着退变-失稳-代偿-稳定-失稳的周而复始、相互交错的复杂病理过程。只有当腰椎的稳定因素不能支持新的动态平衡，退变超出了机体的代偿能力时才产生持续的临床症状和体征。

    我们认为，腰椎滑脱症的手术宜以下述条件为指征：（1）椎体滑脱≥Ⅰ度，同时呈现明显失稳：即腰椎屈曲过伸位侧位X线片显示椎体骨稳程度≥3 mm［9］。（2）持续性腰痛及神经压迫、刺激症状和（或）体征，即下肢放射疼痛、麻木、肌力降低或二便功能障碍。（3）影像学检查（CT、MRI）与临床症状、体征相吻合，即椎管狭窄、侧隐窝/神经根管狭窄、椎间孔狭窄等。（4）经1~3个月保守治疗临床症状体征无缓解。

    3.4  手术直接目的、基本原则及基本要求

    3.4.1  手术直接目的  （1）恢复腰椎生理排列、重建其稳定性；（2）解除神经的压迫、刺激、牵拉，消除临床症状与体征。

    3.4.2  手术的基本原则  复位、固定、椎管减压、植骨融合4个方面一个都不能少。椎弓根螺钉复位内固定与植骨融合是建立脊柱稳定的互补性两大措施。前者为术后早期稳定因素，后者则是确保中、长期稳定，使之“长治久安”的重要因素。滑脱的椎体复位与椎板开窗则是神经减压的两大互补性措施。前者是通过恢复椎管容积来解除神经根受压、受刺激或牵拉状态，后者则是直接扩大椎管容积来达到同样目的。

    3.4.3  手术基本要求  （1）复位与固定：近10多年来，我国脊柱内固定器材的设计、生产迅猛发展，日趋成熟。邱贵兴等［10］所倡导的用于脊椎滑脱症治疗的内固定复位所应具备的“理想”的“四项标准”基本达到，即复位、恢复腰椎生理前凸、可靠的三维内固定及安装方便等。本组病例选用的RF、DF兼备提拉、复位、三维固定、减压等综合性功效。符合Dennis关于脊柱稳定性的“三柱学说”生物学原理［11］。临床应用中达到了“毕其功于一役”的效果。椎弓根螺钉系统内置手术，成败关键在于螺钉的定位、定向、定深。进针过程中最重要的是“手感心会”。做到准、慢、稳，手腕要有依托，不可悬空冒进，以防失手，过针过程中既不应无阻力感（可能在椎弓根外），也不应阻力过大（可能方向有误，钉到了椎弓根内侧壁）。提拉复位效果经C型臂电视X线机手术床边监测证实。（2）椎管减压：在滑脱椎体经椎弓根内固定系统的提拉复位，恢复椎体排列和椎管容积基础上进行椎板开窗，实施彻底的椎管减压。切除增厚的黄韧带，扩大椎管、神经根管和侧隐窝，必要者切除突出或破裂的椎间盘碎片。邱贵兴等［10］强调彻底减压，就可获得满意的临床效果。（3）椎骨融合：国内外学者［12~14］都十分强调植骨融合的重要性，认为内固定只为术后早期提供稳定性，而椎骨融合才能为脊柱提供永久性的稳定性。目前学术界提出的植骨融合方法较多，报道的结论也有较多争议［15~18］。大体上有后外融合、椎间融合、椎板H形植骨融合等，也有学者主张全椎板切除彻底减压后上述几种植骨方法同时并用，多管齐下，以获得可靠的稳定性，称为“全脊柱”植骨融合［19］。但其手术时间势必延长，所需植骨材料多，患者失血多，是为弊端。笔者认为，上述方法各具利弊，应根据具体病例而选择。本组病例所采用的横突间、小关节外侧植骨融合（后外），也取得了满意效果，而且方法简便，安全实用。

    关于植骨融合的愈合过程，Boden等［20］，经动物实验观察发现可分为3个阶段，即早期（2~3 周）、中期（4~5 周）、晚期（6 周以后）。这当然是动物实验，但可作为临床参考。

    关于植骨材料来源，有自体骨、同种异体骨、异种骨以及各种人工合成的生物材料［21］，其中以自体骨为目前最佳的植骨材料，其取材方便，无排斥反应，安全度高，成活率高。本组病例均取自患者自身髂骨及椎板开窗切下碎骨，随访证明，植骨融合达到了预期效果，术后早、中期脊柱的稳定性满意。

    植骨融合成功的一般条件如移植骨的数量、质量、植骨部位，植骨局部微环境（植骨床）如血供情况［22］。深层次的因素则取决于成骨能力、骨诱导能力及骨爬行替代能力，3个方面的生物学要素。到目前为止，只有自体骨才充分具备以上条件。植骨融合成功更与可靠内固定相关。两者相辅相成，共同维护脊柱的稳定性。所以内固定不能代替植骨融合，植骨融合也不能代替内固定。

    3.5  可能出现的问题及其对应措施  （1）椎弓根螺钉定位节段错误。（2）椎弓根螺钉位置不当［23］。只要坚持准确定位、定向、定深度，“手感心会”，动作准、稳、慢。也完全可以避免，进入时如无阻力，应疑及是否在椎弓外，进入时如阻力过大，应疑及进针方向有误，针尖未居椎弓根髄腔内而是顶住了其侧壁皮质骨。（3）椎弓根螺钉松动［24］。原因可分为严重骨质疏松，手术中反复多次进出椎弓根螺钉导致钉道过大或螺钉周径太小，术后活动不当、过早等。应针对上述原因予以防范。技术上关键是一次性定位、定向准确，避免反复打孔及进出更换螺钉。（4）椎弓根螺钉系统断裂。除了椎弓根螺钉置入位置不当、受力不合理及患者术后活动过早、活动不当外，根本原因在于植骨融合不良［25］。

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    作者单位： 430061 湖北武汉，湖北中医学院附属医院

　　（编辑：卫  东）