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【摘要】 目的 探讨高龄食管癌的围术期治疗。方法 回顾性分析37例高龄（≥65岁）食管癌患者的临床资料。结果 手术切除率88.19%，术后并发症发生率32.43%。结论 术前正确评估患者脏器功能，结合部位选择合适的手术方式，加强围术期管理是决定手术成功的关键。
【关键词】 高龄患者；食管癌；围术期
食管贲门癌是常见的消化道肿瘤，随着生活水平的提高，其发病年龄也在逐渐向老龄化发展，高龄患者有着特殊的生理变化，我科2003年1月～2006年9月共手术治疗食管贲门癌患者89例，其中65岁以上患者37例，取得满意疗效，先总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，其中男26例，女11例，年龄65～82岁，平均70.9岁；按UICC标准食管中段11例，食管中下段15例，贲门癌11例；病变长度3～8 cm，病理证实为鳞癌26例，腺癌11例，按TMN分Ⅱ期14例，Ⅲ期22例，Ⅳ期1例；所有病例均有进行性吞咽困难，均经胃镜及上消化道造影证实；其中合并慢性支气管炎、肺气肿病例14例，高血压15例，糖尿病9例，房颤8例，其他心律失常7例，术前贫血11例，肝功能异常4例。其中23例患者合并两种以上其他疾病。
1.2 治疗方法 本组37例病例均手术治疗，其中经左胸根治性手术27例；姑息性手术4例；经腹部手术2例，左胸及腹部两切口1例，经右胸及腹部两切口手术3例；左胸弓下吻合25例，左胸弓上吻合9例，右胸顶吻合3例；胃食管吻合36例，食管空肠吻合1例。切除率89.19%，经胸手术均放置负压球两只。
1.3 结果 12例患者出现不同程度的并发症，发生率为32.43%，肺部感染6例，腹部感染1例，残断瘘1例，胃排空障碍2例，心律失常5例，皮下气肿2例，乳糜胸2例，1例并行二次手术结扎，真菌感染1例，吻合口狭窄1例，5例患者有两种以上并发症；住院时间15～84天，平均27.65天。
2 讨论
2.1 老年人生理病理特点 因其生理年龄的影响，各重要脏器代偿功能下降，造成对手术的耐受性下降，并导致术后并发症增多［1］，增加手术的死亡率，随着科学的进步，人类生活水平和生存时间的提高，大多数学者认为高龄并非是手术禁忌证，而且，老年人由于与年龄相关的免疫功能改变，肿瘤生长速度缓慢，淋巴结转移率低，手术切除率不低于中青年组［2］，本组病例切除率略低于陈一欢等［3］报道的94.5%，但无统计学意义（χ2=1.219<3.8），关键在于术前的正确判断和评估，本组病例均经过胃镜食管钡透明确诊断，CT、B超、心电图等常规检查，高龄患者常伴发一个或多个脏器的慢性疾病，尤以心肺疾病为主，术前肺功能测定与登楼试验屏气时间测定相结合，必要时血气分析，心率失常者均行24 h动态心电图检测及心超，近期有心绞痛病史者做冠脉造影，我们认为在肿瘤能切除的基础上，无远处转移，FEV1>1L，PaO2≥60 mm Hg或登楼试验≥3层，屏气≥20″，3个月内无心梗发作者考虑手术治疗。
2.2 充分的术前准备和合理的手术方式 老年人由于其特殊的生理变化，反应性差，到出现症状时常属于中后期病变，机体营养状况差，并且常伴有心肺等脏器病变，对手术的耐受性差，本组绝大多数病例为Ⅲ期患者，更是证明这一情况，所以术前加强支持纠正水电解质失衡，低蛋白血症，加强抗炎、雾化及中药化痰，改善呼吸功能，加强咳嗽、登楼等心肺功能储备训练以提高对手术的耐受能力；笔者认为选择合理的手术方式减少创伤、缩短手术时间有利于其恢复，符合创伤控制理论，本组病例中除2例因高龄心肺功能差，且为贲门癌，行经腹手术外，其余均选择行经左胸食管床弓下或弓上胃食管机械吻合，手术时间在70～90 min，笔者认为该术式的优点在于：一个切口减少创伤，重建消化道符合生理，对心肺功能影响低，并发症少，生活质量高，缺点是行弓上吻合对术者要求高［4］，所有病例均采用机械吻合技术，缩短手术时间，吻合口并发症明显减少，本组只有1例出现吻合口狭窄，1例累及胃窦行全胃切除者出现十二指肠残端瘘。
2.3 积极防治术后并发症
2.3.1 肺气肿 高龄患者均有不同程度的老年性肺气肿，开胸手术对肺功能均有减少，术后易出现肺部并发症，应把其列为高危因素，本组有6例患者出现肺部感染等并发症，占出现并发症例数50%，为并发症之首，因此，对于高龄患者呼吸道管理尤为重要，术前戒烟，主动咳嗽训练及抗炎化痰控制体重等准备，术后加强监护，保持气道通畅，加强抗炎的同时，给予有效镇痛来辅助主动有效咳嗽，并且发挥中医优势，中药金荞麦有化痰抗炎和解除气道痉挛的作用，配合沐舒坦、雾化及翻身拍背促进痰液稀释排出，咳嗽乏力者予以鼻导管吸痰，甚至纤支镜吸痰，对于出现重度呼吸困难者及早给予机械通气，防治ARDS；保持引流通畅，本组经胸手术均放置单向负压球引流，既减轻疼痛又有利于早期下床活动，减少胸腔积液和皮下气肿的发生，有利于防治呼吸肺部并发症，获得满意效果。
2.3.2 高血压 高血压患者术前加强控制血压，待平稳后限期手术，术后加强监测、吸氧，合并有冠心病者予硝酸甘油静脉泵注，以控制血压，心功能Ⅱ级或不全者注意补液量及速度，必要时予以强心药改善症状，及时纠正心律失常；糖尿病患者予以胰岛素泵注，监测血糖变化调整剂量，以木糖醇替代部分葡萄糖，利于血糖控制；保持胃管引流通畅，使吻合口保持空虚状态，减少吻合口瘘的发生，加强营养支持，保持水电解质平衡，提供充足热量8；对乳糜胸的处理组与保持引流通畅，饮食控制，引流量≥1000 ml持续一周考虑三次手术结扎胸导管。本组1例患者引流量持续1500 ml≥7天给予经右胸结扎胸导管后得到治愈。
2.3.3 合理使用抗生素 给与广谱抗生素治疗5～7天，注意加强培养指导进一步治疗，注意观察二重感染，及时调整，并给予大蒜素大扶康等对症治疗，本组1例患者出现真菌感染，经治疗调整后痊愈；合理使用镇痛泵，建议以硬膜外镇痛为主以获得良好镇痛效果，但应在48 h后及时拔除，注意观察有无嗜睡头昏等不良反应；在治疗胃排空障碍时，除胃肠减压、维持水电解质、热量平衡同时，给予红霉素等促胃肠动力恢复，并且给与中医治疗，针灸理疗及中药汤剂的胃管注入，本组2例患者经中西医结合治疗均获得治愈。
本组资料显示选择合适的高龄食管癌患者，加强围手术期处理，可获得良好的手术效果。
【参考文献】
1 马海涛，倪斌.高龄食管癌的手术治疗.苏州大学学报，2005，25（6）：1070-1071.
2 王延明，陈志霞，臧玉林，等.老年重症高危食管癌患者为手术期处理经验.临床肿瘤学杂志，1998，3（2）：15-17.
3 陈一欢，沈振亚.高龄食管贲门癌109例外科治疗分析，苏州大学学报，2006，26（2）：345-347.
4 杨洲，杨绍福.食管癌切除经食管床行弓上食管胃机械吻合术280例.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（6）：436-437.
（编辑：丁 林）
作者单位：226001 江苏南通，南通市中医院