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【摘要】 目的 观察改良外剥内扎硬注术治疗环状混合痔的临床疗效。方法 采用外痔W型切口、内痔分段错位带皮结扎的方法治疗环状混合痔83例。结果 83例病例全部治愈，肛门功能正常，无痔核残留。结论 外痔W型切口、内痔分段错位带皮结扎加硬化注射的方法治疗环状混合痔具有较高的临床实用价值。
【关键词】 环状混合痔；改良外剥内扎硬注术
目前，对环状混合痔的治疗仍以手术治疗和PPH术式为主。PPH术式主要解决以内痔为主的环状混合痔，对于伴有明显外痔区静脉曲张和结缔组织增生的病例仍需追加传统手术方能获得理想效果。国内已有许多改良术式的报道，效果也很理想。我科自2005年以来采用外痔W型切口、内痔分段错位带皮结扎的方法治疗环状混合痔，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者83例，均为我院住院病例，男45例，女38例，年龄21～68岁，病史2～35年。其中嵌顿性环状混合痔15例，静脉曲张性环状混合痔21例，结缔组织性环状混合痔19例，混合性环状混合痔28例。
1.2 手术方法 术前一天肛门区域备皮，晚10点以开塞露40ml注入肛内排便，并禁饮食。术晨再次以开塞露40ml注入肛内导便。采用骶麻或腰硬联合麻醉。麻醉成功后转截石位，常规消毒，铺洞巾，指力扩肛能容4指以上，使肛门松弛，肛管直肠下段常规消毒，充分暴露内痔，根据痔核的自然分布情况，设计好内痔的分段及保留的黏膜桥。首先以弯血管钳垂直钳夹较大内痔痔核基底部，然后向对侧翻转血管钳，使相对应的外痔处于张力状态，于外痔区的两侧缘分别做“V”型切口，剥离切除痔变组织至齿线上0.2～0.5cm，使切口似“W”型，即两切口间留有一条三角形皮桥，潜行剥离皮桥下痔变组织，使之成为一带缔皮瓣，于钳下用10号丝线8字缝扎,同时将三角形皮桥的尖端结扎固定于内痔基底部，力求皮桥结扎后平整无张力。以同法按从大到小的顺序逐一处理其他各区域痔核，对于较小的痔核，外痔可做“V”形切口。注意各结扎点不可在同一个平面，每个内痔结扎点之间和每个外痔切口之间保留约0.5～0.8cm的黏膜桥和皮桥，若有较小的内痔，则给予1:1消痔灵痔黏膜下注射。术毕消毒肛周，以5:2的布兰长效止痛液伤口周围点状封闭。肛内置入止痛栓1枚，并置入紫草油纱条及排气管，塔纱加压包扎，宽胶布固定，术毕。
1.3 术后处理 术后3天予半流质饮食，控制大便2天，予抗生素等输液5～7天防止伤口感染及出血、支持对症治疗，每次大便后予本院自制制剂复方蛇黄洗剂坐浴，太宁栓换药。7～12天内痔结扎线脱落，15天左右伤口痊愈。
1.4 结果 本组病例83例全部治愈，平均住院21天。术后当天因伤口疼痛，口服止痛药缓解者，约占本组病例的60%，术后1周内，因肛门排便痛需服止痛药缓解疼痛者约占本组病例的20%，1周以后疼痛轻微。8例病人术后出现1～2处皮桥轻度水肿或松塌，经局部中药热敷、理疗后，3例肛门恢复平整，5例经修剪后平整。全部病例无肛门狭窄、肛门失禁、黏膜外翻等后遗症。13例病人感肛门紧小，经多功能内腔治疗仪治疗5～8次后症状消失。
2 讨论
2.1 环状混合痔的手术治疗方式 环状混合痔为肛肠科较常见的疑难病种之一。有关环状混合痔的手术治疗方式，国内外同行报道较多，但迄今仍无该术式的金标准。环状混合痔的术式改良均围绕如何保证肛门的正常生理功能和根除症状的矛盾进行。探索一种既可以彻底消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向。理想的术式应具备以下要求：（1）一次性治疗彻底；（2）能够较好地保护肛管皮肤、黏膜的完整性，保证肛门的正常生理功能；（3）无并发症和后遗症；（4）手术后痛苦小，疗程短。目前，临床治疗混合痔最常用的术式仍为“外剥内扎术”，传统的外剥内扎术治疗环状混合痔需分次手术。因环状混合痔病变范围广泛，如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛门狭窄，则不能保证肛门的正常生理功能。如果切除过少势必造成痔核残留，肛缘水肿，甚至会引起术后切口感染等，症状容易复发，而分次手术病人大多不愿接受。针对理想术式的要求及传统术式的不足，我科采用外痔“W”型切口、内痔分段错位带皮结扎的方法治疗环状混合痔，疗效满意，符合理想术式的要求。
2.2 本术式的注意事项 应尽量多的保留肛管皮肤和直肠黏膜，皮瓣修剪要适中，三角形皮瓣结扎点的宽度和高度尤为重要。三角形皮瓣尖端结扎处宽度应为0.2～0.3cm，结扎处皮桥过宽易致皮瓣水肿，术后伤口疼痛较重，皮桥过窄，容易造成松塌。结扎高度以结扎后皮桥平整无张力为标准。
2.3 本术式的优点 采用内痔分段错位结扎，使结扎点不在同一平面，结扎痔核间保留了足够的黏膜桥，有效地防止了直肠狭窄的发生。外痔采用“W”型切口，避免了传统的痔中央切口所致的损伤大、疗程长的缺点。带皮结扎使内痔结扎和保留皮桥同时完成，操作简单，并保留了足够的肛管皮肤，有效地保证了肛门功能。
【参考文献】
1 高枫. 肛垫的研究进展对痔治疗的影响.中国现代手术学杂志，2003，3：166.
2 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996,826.
（编辑：齐 永）
作者单位：675000 云南楚雄，楚雄州中医院肛肠科