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关键词 脑卒中；小脑
小脑卒中较大脑卒中明显少见，据文献报道［1］，小脑梗死约占全部脑梗死患者的2.7%。由于这类患者起病时多表现为头晕，头痛，意识障碍等，通常缺乏特异性的局灶定位体征，影响神经系统的定位诊断，在未行头颅CT尤其是头颅MRI等影像学检查时易造成误诊和漏诊。现就我院2000年1月—2005年12月诊治的小脑卒中20例分析报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 小脑卒中患者20例，其中小脑梗死12例，男7例，女5例，年龄35~70岁，平均48岁。小脑出血8例，男4例，女4例，年龄51~76岁，平均65岁。既往有脑卒中史3例，有高血压史12例，有糖尿病史6例，有冠心病史4例，有高血脂史5例，有房颤史3例，大量吸烟5例，大量饮酒4例。
1．2 临床表现 20例神经系统受累的主要表现为头晕、头痛、呕吐、意识障碍、共济失调、眼球震颤、病理征及其他脑干受累的症状和体征。其中意识障碍4例，头晕16例，头痛9例，呕吐12例，耳鸣3例，复视2例，1例呈典型一个半综合征，饮水呛咳2例，共济失调和平衡障碍7例，眼球震颤6例，构音障碍4例，周围性面瘫2例，肢体轻偏瘫6例，颈抵抗2例，一侧或双侧病理征5例。死亡4例，小脑梗死、出血各2例。2例重症小脑出血起病急骤，1~2h内出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍及颈抵抗。小脑梗死患者有8例就诊时出现神经系统受累的体征，其中死亡1例以发作性头晕、复视、眼动受限等椎动脉系统TIA就诊，后呈一个半综合征等脑干体征，继之出现意识障碍，后死于脑疝。
1．3 影像学检查 8例小脑出血患者均在发病24h内行头颅CT检查，小脑半球出血7例，小脑蚓部出血1例，出血面积<10ml 5例，10~30ml 2例，>30ml 1例，出血破入脑室者4例。小脑梗死12例，小脑半球梗死9例，小脑蚓部及同时累及半球蚓部3例，24h内头颅CT检出小脑梗死5例，余者7例经复查头颅CT或行头颅MRI均证实小脑梗死的存在。死亡1例复查头颅CT示双侧小脑半球大面积梗死，脑干受压。
1．4 治疗 20例中2例小脑卒中患者行手术治疗，1例为重症小脑出血，1例为大面积小脑梗死，其余患者行内科保守治疗，给与甘露醇、呋塞米等脱水剂及适当降血压、改善脑代谢治疗，轻症小脑梗死患者给予活血通脉治疗。小脑梗死的治愈率、好转率、病死率分别为25.0%、58.3%、16.7%。小脑出血治愈率、好转率、病死率分别为25.0%、50.0%、25.0%。
2 讨论
小脑卒中的临床表现主要有3个方面：①小脑损害的表现；②脑干损害的表现；③高颅压及脑膜刺激征。临床上小脑卒中典型特征为：小脑半球卒中主要表现为肢体肌张力低下、共济失调、辨距不良、眼球震颤、眩晕等；小脑蚓部卒中表现为躯干的共济失调、行走不稳、构音障碍等。而我们临床所见小脑卒中常以突发头晕、头痛及共济失调为主要表现，非上述特征性表现，是临床容易漏诊的一组脑血管病。尤其是首诊时未见神经系统阳性体征者，临床医生常会忽略对其行影像学检查而致漏诊。小脑卒中常因病灶累及范围小，出血破入脑室或蛛网膜下腔、血压急剧上升、脑干受压等原因需与椎基底动脉供血不足、原发性蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑干卒中等鉴别。
头晕、眩晕、呕吐、眼球震颤出现早、发生率高，其机制可能是小脑梗死时，肿胀小脑对脑干前庭神经核及其传导通路的压迫引起，也可能由于前庭小脑通路受损引起，也可能系同时并发有脑干梗死引起。小脑机能障碍的大部分检查需要患者的合作，在急性大面积梗死、出血或并发脑干梗死时，往往由于起病急剧、意识障碍严重或瘫痪使小脑体征无法查出［2］。因此对于中老年患者突发头痛、眩晕、呕吐、意识障碍，并有高血压、糖尿病、心脏病史，即使小脑体征缺乏或无法检查，也应考虑小脑卒中的可能。
小脑出血病死率较小脑梗死为高，发病年龄高于小脑梗死，病因多为高血压引起。小脑出血约占脑出血的10%，多由小脑齿状核动脉破裂所致。轻症表现为眩晕、呕吐、头痛和平衡障碍，但无肢体瘫痪，如出血量大，病情迅速进展，发病时或发病后12~24h内出现昏迷和脑干受压情况，可短时间内死亡。小脑梗死病因不清，文献报道［1］，小脑梗死的主要原因是心脏-动脉、动脉-动脉的栓子栓塞，尤其是小脑前上动脉，其次为椎基底动脉血栓形成。重症小脑梗死也因脑水肿导致占位效应压迫脑干，预后差。
小脑出血和梗死凭临床表现有时难以鉴别，常需行头颅CT或MRI明确卒中性质、卒中部位、累及范围，有无并发脑干卒中、脑室和脑干受压情况。小脑梗死CT检查常呈阴性，其可能原因是出现症状24h内尚未形成CT上可发现的梗死灶，另外由于骨质伪影和部分容积效应，小脑、脑干等后颅凹病变CT常难以显示。头颅MRI由于不受后颅凹骨骼伪迹的干扰，对脑皮质和脑白质有较高的分辨率，且对组织内水含量变化非常敏感，故对小脑梗死可早期检出。
由于后颅凹容积有限，小脑卒中病灶周围脑水肿形成，尤其是较大范围的小脑卒中与一般幕上脑卒中相比，颅内压增高更为明显。因此，急性期的治疗应以脱水降颅压、防止脑疝形成、防止脑干受压为主。应同时给以有力的对症、支持治疗。重症小脑卒中病死率高，死亡的主要原因为肿胀小脑对脑干的压迫或颅内压增高，小脑扁桃体疝形成时所引起的脑干受压、移位，脑干生命中枢受损。治疗过程中应严密观察病情变化，一旦出现意识状态的急骤恶化、呼吸功能障碍、单侧或双侧瞳孔扩大，结合CT扫描发现有第四脑室受压、移位、消失等情况时，提示脑干的急性受压，或发现有脑室扩大，梗阻性脑积水形成时，应及时采取手术治疗。
3 参考文献
［1］ 朱以诚，崔丽英.15例小脑卒中患者的临床特点分析［J］.脑血管疾病杂志，2001，1（1）：49
［2］ 孟家眉.神经内科临床新进展［M］.北京：北京出版社，1994：213-216
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