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关键词 骨折，开放性；胫腓骨；外固定
胫腓骨粉碎性骨折并发软组织严重损伤或皮肤软组织缺损是骨科治疗的难题，我们采用混合式外固定架等微创手术治疗胫骨难治性骨折。实践表明，这种方法的好处是手术的再损伤小，除具有良好的整复骨折和保持骨折对位的功能外也明显的减低了骨髓炎的发生率［1］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于我院2000年1月—2004年12月治疗的胫腓骨开放性骨折21例，男16例，女5例；年龄16~65岁，平均32.65岁。损伤原因：交通事故14例，重物砸伤4例，高处坠落伤3例。开放损伤程度按Gustilo分类：Ⅰ型8例、Ⅱ型9例、ⅢA型2例、ⅢB型2例。并发其他部位骨折损伤4例。就诊时间为外伤后1~12h，平均3.5h。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或腰麻下彻底清创，经原创口或适当延长切口，显露骨折部位，首先牵引复位，然后逐步穿针，复位再穿针循环交替进行，要求做到骨折复位满意，低组装应力固定，固定牢稳可靠，钢针对软组织无额外牵拉，关节功能受限小。进针点和针道应尽可能地选择安全区（钢针仅经越皮肤、皮下组织即达骨骼）；在相对安全区（针道区域还包括肌肉、肌腱和滑囊等组织）行微创操作；尽可能避免在危险区穿针（针道区域有重要的血管、神经走行），如果有必要，也应该在直视下进行穿针操作。穿针前皮肤常规消毒。尖刀切口0.5cm，切开皮肤、皮下、深筋膜，深层组织可钝性分离，置入套管。临近皮下血管神经走行部位，行钝性分离。套管保护下进行钻孔以免软组织缠绕，钻孔时应设法避免高速、高压致高温造成骨损伤、骨坏死。在远、近端各穿1枚钢针后安放连接杆，其他钢针穿入时应以连接杆为参照，钢针与连接杆间的空间垂直距离预留4~5mm，或经过钢针固定夹导向进行钻孔穿针，并且同时应经越骨截面的最大径。术者在用力矩扳手旋紧各固定夹之前，应进行复位的最后调整。如复位满意应按照间隔原则预紧各个固定夹。
1.3 术后处理 抬高患肢制动，静滴抗生素7~10d，钉孔用聚维酮碘纱布包扎；疼痛减轻后，可指导患者进行膝关节、踝关节的主动及被动力功能锻炼。创口愈合后，恢复部分负重行走，如果特殊情况下，固定系统的刚度不能满足负重功能锻炼的要求时，也必须能够满足不负重功能锻炼或适当强度等张活动的要求。
2 结果
本组病例全部随访，随访时间6~10个月，平均8个月。结果表明，术后骨折均能达到功能复位，骨折愈合率达100%，愈合时间3~10个月，平均4.2个月。相邻关节功能均恢复正常，无一例发生骨感染。此外，2例创口边缘皮肤坏死，行皮瓣转移后痊愈。
3 讨论
本组病例均为暴力导致的胫腓骨开放性骨折，为高能量损伤，骨折多为粉碎性骨折，传统治疗原则先牵引或石膏固定，软组织修复防止感染，然后行骨折复位。但骨折治疗时间长，相邻关节僵硬，影响功能活动。选用混合式外固定架治疗不仅操作简便，而且软组织剥离范围小，对骨折处血运影响小，尤其对于开放性粉碎性骨折有利于创口的观察和处理。开放性骨折的治疗早期，骨折处和软组织的稳定是软组织和骨折愈合的必备条件，它能保证毛细血管持续的长入损伤部位。传统的单臂单平面外固定架难以提供稳定的固定，并发症较多。而混合式外固定架则能够提供非常牢固的固定，防止骨折在三维方向上的移动。由于固定效果非常可靠，可以早期下地活动。交通伤导致的胫腓骨开放性骨折，多为粉碎性骨折，且骨折移位明显，骨折块间多有软组织嵌入，导致闭合复位比较困难，而且难以达到满意的复位，这种情况在Ⅱ型和ⅢA型骨折中尤为明显，ⅢB型骨折时软组织损伤严重，反而易于复位。对于Ⅱ型和ⅢA型骨折，如果闭合复位困难，我们的经验是不要勉强闭合复位，因为勉强闭合复位往往难以达到满意的复位，经常是反复复位。混合式外固定器可以通过调整钢针的布局、数量、直径、跨度（包括全针、半针和连接杆的有效长度）和连接器的结构部件而改变固定结构的力学性质，实现调控骨愈合的力学环境，促进骨愈合，控制和改变骨的形态。在治疗并发严重软组织创伤的复杂骨折具有不可替代的作用。要注意的原则是对骨折施加的过度牵引在复位完成后应尽早解除［2］，以防发生延迟愈合。组合式外固定架治疗胫腓骨骨干骨折，临床收到满意疗效。对于伴有严重软组织损伤的开放性骨折、感染性骨折、多段骨折及邻近关节面的骨折均取得良好疗效。它具有操作简便、固定牢固、软组织损伤少、骨折愈合率高，避免二次手术等优点，且能早期进行关节活动，利于骨折愈合和伤肢功能的恢复。
4 参考文献
［1］ 陈步俊，李恒毅, 刘方刚，等.外固定支架治疗胫腓骨骨折（附314例报告）［J］.中国矫形外科杂志，2000，7（3）：240-242
［2］ Wallace AL，Draper ERC，Strachen ID，et al.The vascularresponse to micromvenment in experimental fracture.Micromowenment in orthopedics［M］.London:University of Oxford，1992：40-44
073000 河北省定州市，武警8640部队医院骨科