伤害控制骨科学在合并骨盆骨折多发伤病人救治中的应用体会

【摘要】  目的 探讨运用伤害控制骨科学救治合并骨盆骨折的多发伤病人,并选择合适手术时机的临床体会。 方法 对26例合并骨盆骨折多发伤患者进行伤害控制治疗,根据血流动力学、氧饱和度、体温、有无凝血障碍、尿量、血乳酸盐浓度及C反应蛋白情况选择合适手术时机进行确定性手术,并对患者住院时间、创伤至二次确定手术固定时间和Matta评分等指标进行量化分析。结果 除1例骨盆骨折合并严重胸腹外伤患者,抗休克同时急诊剖腹探查术中因多脏器功能衰竭死亡,4例急诊行骨盆外固定架固定,其余21病例选择合适的确定性手术时机,行骨盆内固定,从创伤至二次确定手术固定时间5～26 d,平均9.7 d,平均住院天数32.5 d,经12～24个月,平均16个月的随访,各部位骨折均达到骨性愈合,肢体功能恢复满意,平均Matta骨盆髋臼骨折功能评级优良率93﹪.结论 对合并骨盆骨折的严重多发伤病人进行伤害控制性治疗选择合适手术时机,疗效满意。

【关键词】  伤害控制骨科学;骨盆骨折;多发伤;手术时机

Application of damage control orthopedics to treatment of polytrauma patients with pelvic fracture

　　XU liguo1,XIN Jie2,ZHANG Zhongli2,LIU Fengdong3

　　(1.Surgical Department of Weifang Medical College,Weifang Shandong 261042,China;2.Weifang People's Hospital,Weifang Shandong 261041,China;3.Health Bureau of Changle County,Changle Shandong 262400,China)

　　【Abstract】 Objective To explore the efficacy of damage control orthopedics on polytrauma patients with pelvic fracture,and to analyze the appropriate operating opportunity for them.Methods 26 pelvicfractured patients with multiple traumas underwent damage control orthopedics,and appropriate operating opportunities were selected according to the hemodynamics,oxygen saturation,coagulation time,urinary output,lactate concentration and Creactive protein.Then the hospitalization time,determined fixation operation time and Matta score were analyzed.Results One patient complicated with thoracoabdominal injuries died of MODS during exploratory laparotomy.Four patients had external fixation emergencyoperation.Twentyone patients were applied determined fixation operation at appropriate time,the average period was 9.7 days from the trauma to the determined operation,and hospitalization time was 32.5 days,After 16 months of followup period on average,fractures of each part all obtained bone union and their limb functions recovered satisfactorily with fineness rate of 93﹪ according to Metta score.Conclusion Choosing appropriate operating opportunity to damage control orthopedics is effective on severe polytrauma patients with pelvic fracture.

　　【Key words】 damage control orthopedics;pelvic fracture;polytrauma operating opportunity

　　骨盆骨折多由高能量创伤引起,常伴其他部位脏器的损伤,病情复杂。休克、多器官功能障碍乃至死亡仍是该类患者最大威胁。虽然治疗原则是挽救生命、减少伤残,但具体治疗时机和形式的选择仍存在争议。我院2007年8月～2009年1月间运用伤害控制骨科学并选择合适的手术形式及时机,治疗了26例合并骨盆骨折多发伤患者,通过对ISS评分、手术部位数、手术时机、住院时间和Matta评分等指标进行量化分析,得出疗效评估,效果满意,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　伴有骨盆骨折的多发伤患者,据AIS和损伤严重评分(ISS)系统评估外伤严重程度选入,本研究将骨盆型严重多发伤定义为在ISS评分≥20分的严重多发性损伤,以骨盆骨折为主,其AIS(简明损伤定级)≥4分,这些损伤超过限定的严重程度(ISS≥20分)。共收入26例,男17例,女9例;年龄12～63岁,平均年龄34.7岁。车祸伤17例,高处坠落伤5例,重物砸伤4例。26例严重多发伤患者除全部合并骨盆骨折,还包括:闭合性颅脑损伤2例,脊柱损伤3例,胸部损伤3例,肝损伤2例,脾损伤1例,尿道损伤1例,膀胱损伤1例,肾损伤2例,会阴肠道损2例,肩胛骨骨折1例,肩关节损伤2例,肱骨骨折1例,尺桡骨骨折1例,股骨骨折4例,膝关节损伤2例,胫腓骨骨折2例,足外伤2例。

　　1.2 救治措施

　　急诊入院后进行抗休克复苏同时,对伤情准确全面判断。开放创面清创,相关科室处理胸腹及颅脑外伤,必要时行抢救生命手术,尽量简单快速。骨盆骨折及其他部位骨折给予牵引、石膏或外固定架制动,减少出血及继发损伤。继续复苏、改善体温及凝血状态,待生理指标达平稳后,选择合适手术时机及形式进行确定性骨盆固定。

　　2 结果

　　本组共26例,除1例骨盆骨折合并严重胸腹外伤肝脾破裂患者,抗休克同时急诊剖腹探查术中因多脏器功能衰竭死亡,4例急诊行骨盆外固定架固定,其余21病例选择到合适手术时机,行骨盆内固定,从创伤至二次确定手术固定时间5～26 d,平均9.7 d,平均住院天数32.5 d.肺部感染2例,加强抗感染治疗后治愈,褥疮1例,换药愈合。经12～24个月,平均16个月的随访,各部位骨折均达到骨性愈合,肢体功能恢复满意,平均Matta骨盆髋臼骨折功能评级优良率93﹪.

　　3 讨论

　　以骨盆骨折为主的严重多发伤病人多器官受损、大量出血,病理生理改变复杂,休克发生率较高。创伤后机体产生强烈的全身炎性反应,炎性失控、促炎介质泛滥,即全身炎性反应综合征,最终会发生多器官功能障碍综合征。随着AO原则在临床的广泛应用,人们认识到早期骨折固定的好处,骨折患者应尽早手术治疗,以获得较好的愈合及功能恢复。但“二次打击理论”研究认为[1],初次骨折、脏器创伤及其引起的过度炎性反应为一次打击,而继发的病理生理反应,如缺氧、酸中毒等和急症手术为主要形式的二次打击则进一步加重患者生物学贮备负担,如果第一次创伤程度较小,机体可以通过自身调节使之不发生器官衰竭,但此时机体却对二次打击更加敏感,如果二次打击强度太大就会造成患者生理负荷崩溃[2],故我们应尽量避免。因此,合适手术时机的选择成为困惑我们的难题。

　　伤害控制骨科学是20世纪90年代提出的一种多发创伤治疗策略[3],是创伤病理生理学、分子免疫学等基础研究的临床具体应用,旨在打破失血性休克导致的代谢性酸中毒、体温降低和凝血障碍死亡三角形成的恶性循环[4];可有效降低围手术期病死率,术后肢体功能又有较好的恢复。内容包括三步:简化手术、复苏和确定性手术。我院创伤中心较早引入该理念,成功救治数百例多发伤患者,特别是在合并骨盆骨折的多发伤救治及其手术时机选择中体会颇深,据救治步骤总结以下几点经验。

　　3.1 急救、抗休克、明确诊断、全面评价

　　患者急诊入院后,立即给予抗休克治疗,先限制性容量复苏,待控制出血后常规容量复苏。同时全面检查头、颈、胸、腹、四肢等重要部位,了解是否伴有重要脏器损伤及损伤程度,完善诊断,对损伤严重程度形成准确全面判断。据多发伤病人所受损伤严重程度和临床表现决定进一步治疗路线。我们根据Pape分类法将合并骨折的多发伤病人分为“ 一般多发伤病人、临界病人和病情不稳定病人”[5]。一般多发伤病人主张全部早期治疗(early total care,ETC),临界病人可以在严密监测下ETC,如术中恶化应立即改为伤害控制治疗,对病情不稳定病人(ISS≥20)要进行伤害控制治疗,以抢救生命为原则。

　　3.2 控制出血,彻底清创

　　对骨盆骨折暂时用外固定支架固定,骨盆外固定架在不稳定性骨盆骨折中,尤其是在合并多脏器损伤患者急诊抢救中具有简单、安全、微创、有效的优越性,是伤害控制骨科学策略的一项重要技术并达到了良好效果。外固定架不仅能在复苏抢救阶段起到临时固定骨折,有效减少出血,降低病死率的作用,也能在部分骨折类型中单独或结合其他内固定作为最终的固定方法,闭合复位需要动作轻柔而且迅速,减少复位过程中骨折受到太多扰动而使血液动力学紊乱加重,准确掌握进针位置及方向,避免反复穿针。请相关科室处理脑外伤和胸腹部外伤,早期简化手术,限于抢救生命的手术。应本着简单、快速、容易操作的原则,尽量减轻病人的二次打击[6]。

　　3.3 复苏使病人各项生理指标达到理想状态即为二次手术时机

　　此时必须纠正所谓的“致死三联症”:代谢性酸中毒、低温、凝血紊乱[7]。休克患者只要没有活动性出血,血管内和血管外容积就可以在6～12 h内完全恢复;而休克引起的渗透性改变则是在损伤后3～4 d正常化,这些渗透性改变可能在没有肺部损伤的情况下诱导肺部的病变[8]。损伤后1周患者低温一般是继发于炎性系统的过度活化,另外还应该注意感染引起的低温。严重创伤后机体凝血系统在数分钟内就会发生改变,血小板计数是一个评价患者预后稳定可靠的指标,全身血小板计数< 90 000 提示有可能发生MODS[9],甚至发生弥散性血管内凝血(DIC)[10]。损伤后免疫系统可能处于一个无反应状态,在这种情况下患者由于免疫力差可能发生感染;另外患者全身炎性反应失控,会造成器官的损害使患者发展为MODS,Pape等[11]发现损伤2～4 d促炎介质水平持续升高,而6～8 d后炎性因子释放量明显减少。复苏要达到以下标准:血流动力学稳定、氧饱和度稳定,体温正常、无凝血障碍、尿量> 1 ml /(kgoh)、血乳酸盐浓度< 2 mmol /L.C反应蛋白下降至正常水平。

　　3.4 二次手术

　　在复苏成功达以上标准为确定性手术时机,尽早行严重骨盆型多发伤的确定性处理。主要的固定方法有:钢板固定耻骨联合、钢板或拉力螺钉固定髂骨或骶髂关节,亦可根据情况选用前环外固定加后环内固定组合。此时应尽量选择创伤程度相对小的手术方式。

　　创伤生命支持理论、伤害控制理念的有效性在实践应用中得到了验证,并逐渐被创伤外科界接受。但目前难题仍是缺乏准确判定患者的创伤程度、手术大小以及早期评价预后的量化标准[12]。一旦有了这些标准,困惑大家许久的其他问题就能够迎刃而解。

【参考文献】
  　[1] Hildebrand F,Giannoudis P,Kretteck C,et al.Damage control:extremities[J].Injury,2004,35 (7):678689.

　　[2] Roberts CS,Pape H,Jones AL,et al.Damage control orthopaedics.Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma[J].J Bone Joint Surg,2005,87 (2):434449.

　　[3] Scalea TM,Boswell SA,Scott JD,et al.External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures:damage control orthopedics[J].J Trauma,2000,48:613623.

　　[4] Nowotarski PJ,Turen CH,Brumback RJ,et al.Conversion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients[J].J Bone Joint Surg(AM),2000,82:781788.

　　[5] Pape HC,Hidebrand F,Pertschy S,et al.Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002,53:452453.

　　[6] 兰秀夫,王爱民.骨科损害控制的研究进展[J].中华创伤杂志,2007,9(5):468470.

　　[7] 王晓伟,孙天胜,陈晓斌.伤害控制骨科学的研究进展[J].华北国防医药,2008,8(20):2829.

　　[8] 贾红伟,孙天胜.伤害控制骨科学在脊柱损伤多发伤中的应用[J].医学综述,2009,15(9):13531355.

　　[9] Iba T,Gando S,Murata A,et al.Predicting the severity of systemic inflammatory response syndrome ( SIRS) associated coagulopathy with hemostatic molecular markers and vascular endothelial injury markers[J].J Trauma,2007,63 (5):372374.

　　[10] Poelstra K,Gelb D,Kane B,et al.The feasibility of damage control spine surgery minimally invasive spinal stabilization (MISS) in the acute setting for complex thoracolumbar fractures[J].Spine J,2008,8 (5):89.

　　[11] Pape H C,Giannoudis P V,Krettek C,et al.Timing of Fixation of major fractures in blunt polytrauma role of conventional indicators in clinical decision making[J].Orthop Trauma,2005,19 (8):551562,10931098.

　　[12] 王爱民,孙红振,杜全印.骨关节型严重多发伤的损害控制治疗[J].中华创伤杂志,2007,23(2):143146.