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【关键词】 尿路；子宫内膜异位症；诊断；治疗
子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)是常见妇科疾病，但尿路EMS很少见，可发生于尿路的任何部位，其中最常累及膀胱和输尿管。尿路EMS起病隐匿，术前较难确诊。我院1995年9月至2005年6月共收治尿路EMS 12例，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组尿路EMS 12例，其中膀胱EMS 7例，输尿管EMS 5例。年龄25-51岁，平均33.5岁。病程3个月-10年2个月，平均3年7个月。7例膀胱EMS中，4例有下腹部周期性胀痛史，1例绝经2年，1例绝经1年，2例有双侧卵巢囊肿剔除史，2例有子宫肌瘤剔除史，1例因多发性子宫肌瘤行全子宫切除术，4例尿频、尿痛，3例有周期性肉眼血尿或镜下血尿。盆腔检查：右侧宫骶韧带触及结节5例，左侧宫骶韧带触及结节2例，均有疼痛感。所有病例均行B超、CT、MRI检查，其中B超示膀胱占位病变4例，CT示膀胱占位3例，MRI示膀胱占位4例。月经期前膀胱镜检查均可见黏膜下肿物，均为单发病灶，直径1.5-3.5cm，呈淡蓝色或紫蓝色，均取活检行病理检查，其中2例病理检查结果为膀胱EMS，5例为膀胱黏膜呈慢性炎症，考虑与活检深度不够有关。5例输尿管EMS中，左侧4例，右侧1例；2例有痛经史，3例有反复腰、背痛史，1例有尿频、尿痛；1例有左侧卵巢囊肿剔除史，1例有双侧卵巢囊肿剔除史，1例有子宫肌瘤剔除史；盆腔检查发现紧贴左侧盆壁包块3例，右侧盆壁包块1例；5例B超示肾积水、输尿管上段扩张，2例B超示左侧卵巢囊肿；2例静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)示肾、输尿管积水并输尿管下段充盈缺损，3例示患侧肾、输尿管显影不满意；4例逆行肾盂造影(retrograde pyelograme, RPG)示肾、输尿管积水、输尿管下段梗阻；5例肾血流图均提示肾排泄受阻及肾功能受损；1例尿路核磁水成像(magnetic resonance urography, MRU)示肾、输尿管积水、输尿管下段梗阻；3例输尿管镜检查示输尿管下段腔内肿物，表面光滑，呈淡蓝色，活检病理检查均为输尿管EMS，其中2例行经输尿管镜激光治疗。
1.2 治疗方法 7例膀胱EMS患者均行膀胱部分切除术，其中5例位于膀胱后壁，2例位于膀胱顶部。5例输尿管EMS中，2例行经输尿管镜激光治疗(术前均经输尿管镜下活检病理证实为EMS)，内置DJ管；1例行输尿管下段探查术，术中发现输尿管下段与周围组织黏连严重，黏连部位以上输尿管扩张明显，行病变处输尿管切除，输尿管膀胱再植术，内置DJ管，同时行左侧卵巢囊肿剔除术，术后病理证实为输尿管EMS，左侧卵巢子宫内膜异位囊肿；2例术前考虑为输尿管下段肿瘤或息肉，行输尿管部分切除、输尿管输尿管端端吻合术，内置DJ管；1例同时行左附件切除术，术后病理证实为输尿管EMS，左卵巢子宫内膜异位囊肿。所有患者均术后予达那唑200mg，每日2次或抑那通3.75mg/月，皮下注射，治疗6个月。
2 结 果
均经病理证实为膀胱EMS或输尿管EMS。随访1年4个月至11年4个月，患者临床症状消失，未出现复发，5例输尿管EMS患者术后复查IVU及肾血流图，肾积水减轻或消失，肾功能均有不同程度恢复。
3 讨 论
EMS是妇科常见病，近年来发病率有增高趋势，在育龄妇女中约占15%，30-40岁高发；其中累及尿路者约为1.2%，最常累及的泌尿器官为膀胱，发生于膀胱、输尿管、肾脏的比例为40∶5∶1[1]。本病1921年由Judd[2]首次报道，至今共报道近800例，其中国内报道约100例。尿路EMS常无典型临床症状，术前较难确诊，伴有输尿管梗阻者，治疗时约25%的患者患侧肾功能已丧失，因此，应引起临床医生的重视[3]。
子宫内膜组织无论是在子宫内还是在子宫外，只要受到雌激素刺激便会发生增殖，雌激素刺激停止后就会出血。异位的子宫内膜组织出血后，邻近组织会发生炎症反应，导致纤维化、黏连等，当病变累及泌尿系时可出现一系列与排尿和(或)月经相关临床表现。本病有表型良性、行为恶性的特征，具有远处转移和种植能力[4]。尽管EMS多发生于育龄妇女，但绝经后妇女亦可能发生EMS，并可能存在多年，因此，对于绝经后的妇女，如出现相应的临床表现，亦应考虑到尿路EMS的可能。
膀胱EMS可分为内在型(即病变累及膀胱逼尿肌)及外在型(即病变仅累及膀胱浆膜面)，90%的病变位于膀胱后壁和顶部，本组7例(100%)膀胱EMS病变均位于膀胱后壁和顶部，膀胱EMS约50%的病例有盆腔手术史[2]，本组71.43%(5/7)的病例有盆腔手术史。膀胱EMS常表现为耻骨上挤压感、尿频、尿痛及血尿；症状常在月经来潮前出现，持续至月经结束，并呈周期性发作。阴道、腹部双合诊可能触及包块；子宫输卵管及阴道造影有时可能发现形态异常或盆腔肿块。超声检查简便、无创，对有盆腔手术史者，如反复出现膀胱刺激症状，应常规进行超声检查，以明确是否有肾积水、盆腔异常肿块等，尤其是对外在型膀胱EMS，超声检查更有意义。经阴道彩色多谱勒超声检查对膀胱EMS有较高临床诊断价值，其典型的征象为膀胱腔内的不均质略高回声肿块，表面光滑，内部回声不均匀，肿块内部可见少量条状低速低阻型动脉频谱血流信号；肿块形态大小及回声强弱随月经周期而改变有较大诊断价值[5]。CT、MRI可较清晰地显示肿物的形态改变及其与邻近结构的关系，CT上表现为膀胱内软组织影，增强后轻度强化；MRI上表现为多发的出血性囊性病变，在T1加权相为高信号，在T2加权相为低信号。有报道MRI在EMS中的诊断准确率仅63%，有些小的病灶很难发现[6]。本组病例CT、MRI检查阳性率都不高，分别为42.86%和57.14%，可能与病例数较少，经验不够有关。若异位的子宫内膜累及输尿管口，IVU可有肾、输尿管积水及肾不显影等表现。膀胱镜检查有较大价值，多数病例在膀胱镜下均有一定改变，本组7例膀胱EMS均在膀胱镜下发现病灶，病灶在月经期前常表现为增大、隆起的黏膜下肿块，呈淡蓝色或紫蓝色，周围黏膜充血水肿；在月经期淡蓝色或紫蓝色肿物颜色加深，并可有渗血；在月经期后肿块变小，颜色变浅，膀胱镜检查时可能不易发现病灶；组织活检时需取材较深才有意义。本组7例膀胱EMS均行活检，活检确诊2例，可能与取材不够深有关，必要时应行经尿道膀胱肿物切除活检，阳性率较高。
输尿管EMS非常少见，根据其发生机制的不同也可分为外在型和内在型两种。约80%的病例为外在型，异位子宫内膜在输尿管周围组织产生炎性改变、纤维化黏连，引起输尿管狭窄、梗阻，进而引起肾积水；内在型者，其异位子宫内膜腺体存在于输尿管固有层和肌层，多需行输尿管部分切除、输尿管输尿管吻合术[7]。输尿管EMS多为单侧，亦可累及双侧，多发生于输尿管远端1/3，左侧多于右侧，本组左侧：右侧为4∶1，无双侧发病者。输尿管EMS症状不多，部分患者有反复腰背痛、痛经及月经紊乱等，有时腰痛可向会阴部放射，似输尿管结石的表现，应注意鉴别[7]。随着病程的进展，逐渐出现输尿管梗阻、肾积水，导致肾功能损害，甚至肾功能丧失，尤其是双侧病变者，可能导致肾功能衰竭，应引起重视。内在型者多有周期性血尿的表现。本组病例均有不同程度的肾积水及肾功能损害。IVU或RPG可有肾积水、输尿管扩张、梗阻、充盈缺损等表现；B超、MRU可有肾积水、输尿管扩张的表现；输尿管镜检查对内在型输尿管EMS的诊断有较大意义，可发现腔内病灶，并可行活检，取得病理诊断。本组病例中，行输尿管镜检查3例，均在行活检后得到病理证实。
尿路EMS的治疗比较困难，目的是消除症状，尽量保存患者的生育能力。治疗方式应根据患者的年龄、健康状况、生育要求、病灶累及范围及程度等因素来决定。目前尿路EMS的治疗仍以手术治疗为主，若术前和(或)术后联合药物治疗，疗效更佳；对输尿管EMS梗阻较轻者，内置输尿管支架管或肾穿刺造瘘联合药物治疗，亦能取得较好疗效。应根据患者的具体情况来决定是否行子宫切除、囊肿侧附件切除或囊肿剔除术及盆腔子宫内膜异位病灶清除术。对于症状较轻、年龄较大、病灶较广泛、一般情况差不能耐受手术的患者，可行药物治疗，多能缓解症状，但复发率较高。如果尿路EMS引起尿路梗阻，肾功能已受损害，应及时手术治疗，解除梗阻，挽救肾功能，此时仅用药物治疗或仅行子宫及双附件切除不能解决输尿管周围纤维化的问题，尿路梗阻不能有效解除，肾功能难以恢复。当肾积水严重、输尿管周围黏连明显，难以松解时，应及时行肾造瘘术，保护肾功能。
本组7例膀胱EMS均行膀胱部分切除术，5例输尿管EMS中，2例行输尿管部分切除、输尿管端端吻合术，2例行经输尿管镜激光治疗，1例行输尿管部分切除、输尿管膀胱再植术，术后予达那唑或抑那通治疗6个月，以抑制卵泡的发育及排卵，使血中的雌、孕激素水平下降，异位之子宫内膜萎缩，防止复发。术后随访1年3个月-10年2个月，病灶未见复发，肾积水及肾功能均明显改善。
【参考文献】
\[1\]Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract \[J\]. Urol Clin North Am, 2002, 29(3):625635.
\[2\]Westney OL, Amundsen CL, Mcguire AE. Bladder endometiosis: conservative management \[J\]. J Urol, 2000, 163(6):18141817.
\[3\]Llarena IR, Lecumberri CD, Padilla NJ, et al. Urinary endometrioma \[J\]. Arch Esp Urol, 2002, 55(10):209215.
\[4\]荆涛，孙立江，董胜国. 泌尿系统子宫内膜异位症的诊治进展 \[J\]. 医学综述, 2006, 12(11):677680.
\[5\]Delpy R, Barthet M, Gasmi M, et al. Value of endorectal ultrasonography for diagnosing rectovaginal septal endometriosis infiltrating the rectum \[J\]. Endoscopy, 2005, 37(4):357361.
\[6\]Horn LC, Do Minh M, Stolzenburg JU. Intrinsic from of ureteral endometriosis causing ureteral obstruction and partial loss of kidney function \[J\]. Urol Int, 2004, 73(2):181184.
\[7\]Frego E, Antonelli A, Tralce L, et al. Ureteral endometriosis: urological features \[J\]. Arch Ital Urol Androl, 2002, 74(1):35.
作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院泌尿外科，北京 100730