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【摘要】 目的 探讨膀胱子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)的诊治方法。方法 回顾性分析我院1992-2006年收治的8例EMS患者的诊治经过及随访结果；术前均行膀胱镜检查及取组织病检明确诊断，常规盆腔CT检查明确病变范围。结果 膀胱EMS主要表现为与月经密切相关的尿频、尿急、尿痛、下腹胀痛、镜下或肉眼血尿等；8例膀胱EMS患者中6例既往有手术史者均为内在型，2例无手术史者为孤立型；孤立型2例行经尿道电切术，内在型6例行膀胱部分切除术，其中2例与子宫黏连紧密而无生育要求者加行子宫切除，术后均Ⅰ期治愈，随访1年无复发。结论 下尿路症状与月经密切相关时应高度怀疑EMS可能，膀胱镜及病理学检查是其最有价值的诊断方法；膀胱部分切除是内、外在型EMS者治疗的首选方法，或根据情况加行子宫、卵巢手术，孤立型EMS者行经尿道电切疗效亦确切。
【关键词】 膀胱；子宫内膜异位；诊断；治疗
子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)，又称内异症，是具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔以外的病变，是育龄妇女的一种常见病，但异位到膀胱者少见。为加深对膀胱EMS的认识，现将我院1992-2006年收治的8例病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组8例膀胱EMS，年龄32-51岁，平均(36±4.3)岁，病程2个月-3年，平均(1.5±0.4)年。8例患者中有子宫肌瘤手术史者4例，子宫全切术者2例，无手术史者2例。临床表现与经期密切相关的尿频、尿急、尿痛、下腹胀痛等6例，均有镜下或肉眼血尿，无症状肉眼血尿2例。
1.2 诊断方法 8例均常规行膀胱镜、病检及盆腔CT检查。其中6例有手术史者经膀胱镜检发现病变位于膀胱后壁者5例、顶部1例，直径0.5-2.0cm，平均(1.4±0.2)cm，表现为淡蓝色至紫红色隆起或赘生物，CT显示突入膀胱腔内实性占位，侵及膀胱全层及膀胱外，2例与子宫关系密切，属内在型EMS。另有2例无手术史者膀胱镜检发现膀胱后壁局限性隆起，直径0.8cm、1.2cm，黏膜光滑，黏膜下有褐色出血灶，CT显示占位突入膀胱腔，局限于膀胱壁内，属孤立型EMS。8例均取组织做病理学检查明确诊断。
1.3 治疗方法 6例内在型EMS行膀胱部分切除术，切除范围包括病变组织及周围炎性瘢痕，其中2例与子宫黏连紧密而无生育要求者加行子宫切除。2例孤立型EMS行经尿道电切术，术中见黏膜下组织淡蓝色，电切至膀胱深肌层正常组织，术后留置导尿管2周。8例患者术后均经病检明确诊断。
2 结 果
8例患者临床症状均消失，尿液检查均无肉眼或镜下血尿，术后均Ⅰ期治愈，随访1年无复发。
3 讨 论
子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)1921年由Judd[1]首先报道，多发生于30-40岁的妇女，常见的病变部位包括卵巢、宫骶韧带、子宫直肠窝、盆腔腹膜、输卵管和宫颈等，但发生在泌尿系者少见，仅占1%-3%。其中病变累及膀胱占83%，输尿管占15%，肾脏和尿道各占1%[2]。发生于膀胱者90%病变位于膀胱后壁和顶部，个别位于输尿管开口的下方[3]或膀胱前壁。膀胱EMS可分为内在型(病变累及逼尿肌)及外在型(病变仅累及膀胱的浆膜表面)，其中膀胱内在型患者约50%有盆腔手术史[4]，但也有无盆腔内病变及盆腔手术史的孤立型EMS的报道[5]。EMS发生机理尚未明确，目前有三大学说：①1889年Iwanoff提出的体腔上皮化生学说；②移植学说，包括经血逆流学说、淋巴播散学说、血行播散学说、医源性播散学说；③胎生上皮由来学说(来源于苗勒氏管残迹)。另外，激素影响、免疫以及局部环境等因素也起着重要作用，但它们只是改变内膜的归宿和异位容受的附加因素。
异位的内膜不仅组织学上有子宫内膜的腺体、间质及血管等组织，功能上也受卵巢激素的调节而发生与子宫内膜相一致的周期性变化。故发生于膀胱的EMS内在型者多表现为与月经周期密切相关的尿频、尿急、尿痛、下腹胀痛等，另外，1/3有较严重的经期血尿，经期过后症状缓解或部分缓解。病变位于输尿管开口附近者可导致肾盂积水，表现为患侧腰腹疼痛或高血压，能使25%-43%的肾脏功能丧失[6]。外在型者可无明显尿路刺激症，仅表现为经期相关的下腹胀痛或压迫感。膀胱镜及腹腔镜是诊断膀胱EMS的有效方法，但确诊需依靠组织病理学检查。影像学检查虽不能确定肿物性质，但能了解病变、膀胱与子宫、卵巢的关系，及病变对上尿路的影响，可用于辅助诊断、综合了解病情及决定治疗方案。
膀胱EMS的治疗应根据病变的范围、年龄、生育要求、泌尿系症状的程度以及是否合并其他部位的EMS病变等综合考虑。药物治疗包括：孕酮受体调节剂、GnRHa类、GnRH拮抗剂、芳香化酶抑制剂、肿瘤坏死因子α抑制剂、血管发生抑制剂、金属蛋白酶抑制剂、免疫调节剂和雌激素β受体拮抗剂等。Westney等 [4]认为激素治疗对膀胱子宫内膜异位症是有效、可行的，尤其对于年轻有生育要求的患者术后可选用激素类药物抑制其生长。但由于停药后易复发且有恶变可能，故药物治疗仅为姑息性手段或术后辅助用药，并且治疗期间应定期检查。
手术治疗应为首选方案，其中膀胱部分切除术为最合适的治疗方法，应完全切除病变及病变周围的炎性和瘢痕组织，术后罕见复发者。膀胱内有局限病变者可行经尿道电切术，但不易彻底切除病灶，若切除过深容易导致膀胱穿孔，所以不推荐为首选方案。如果患者还存在盆腔其他部位EMS病变，则可根据患者的年龄、生育要求等综合考虑，行保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手术。
我院收治的8例患者中，6例内在型EMS行膀胱部分切除术，切除范围包括病变组织及周围炎性瘢痕，其中2例与子宫黏连紧密而无生育要求者加行子宫切除；2例孤立型EMS行经尿道电切术，均Ⅰ期治愈，随访1年无复发。总结我院诊治经验认为，膀胱是泌尿系EMS的最好发部位，下尿路症状与月经密切相关时应高度怀疑EMS可能，膀胱镜、腹腔镜及病理学检查是其最有价值的诊断方法。膀胱部分切除是内、外在型EMS者治疗的首选方法，或根据情况加行子宫、卵巢手术，孤立型EMS者行经尿道电切疗效亦确切。
【参考文献】
[1]Judd ES. Adenomyomata presenting as a tumor of the bladder [J]. Surg Clin North Am, 1921, 1(6):12711278.
[2]Patel A, Thorpe P, Ramsay JW, et al. Endometriosis of the ureter [J]. Br J Urol, 1992, 69(5):495498.
[3]Vercellini P, Frontino G, Pisacreta A, et al. The pathogenesis of bladder detrusor endometriosis [J]. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187(3):538542.
[4]Westney OL, Amundsen CL, McGuire EJ. Bladder endometriosis: conservative management [J]. J Urol, 2000, 163(6):18141817.
[5]Thijs I, Bhal PS, Shaw R, et al. Isolated vesical endometriosis in the absence of previous surgery [J]. J Obstet Gynaecol, 2002, 22(4):448449.
[6]Shook TE, Nyberg LE. Endometriosis of the urinary tract [J]. Urology, 1988, 31(1):16.
作者单位：山东省烟台市莱阳中心医院泌尿外科，山东烟台 265200