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【摘要】 目的 探讨睾丸扭转的早期诊断和治疗。方法 对32例睾丸扭转患者的临床资料进行总结分析。结果 32例中，初诊确诊为睾丸扭转者19例，误诊为急性睾丸附睾炎13例，除6例行睾丸坏死切除术，1例睾丸萎缩外，其他均已治愈。结论 睾丸扭转坏死与扭转时间和程度有关，彩色多普勒超声检查对睾丸扭转的早期诊断具有重要的临床价值，怀疑为睾丸扭转的患者应及早进行手术探查治疗。
【关键词】 睾丸扭转；早期诊断；彩色多普勒；手术治疗
睾丸扭转是泌尿外科的急症之一，是急性阴囊疼痛的常见原因。其发生机制系精索沿其纵轴旋转，引起睾丸血液供应受阻。初诊时极易误诊为急性睾丸附睾炎或其他疾病，如处理不及时，可导致睾丸坏死或不可逆性睾丸萎缩，因此早期诊断和手术治疗对提高睾丸的存活率具有重要的临床意义。现总结我院1986年9月-2007年4月收治的32例睾丸扭转病例，报告如下。
1 资料与方法
本组共32例，年龄8-57岁，平均18.6岁。其中左侧21例，右侧11例，无双侧同时扭转病例(其中13例在基层医院被误诊为急性睾丸附睾炎)。病程2 h-6个月不等，发病到本院就诊时间<6 h 9例，<12 h 7例，24 h-3 d 5例，3 d-6个月11例。32例均以突发一侧阴囊内睾丸疼痛就诊，起初为隐痛，继而加剧并转变为持续性剧烈疼痛，后疼痛减轻。查体：睾丸肿胀，触痛明显，睾丸向上移位呈横位，有3例睾丸可达腹股沟外环口处，睾丸与附睾的相对位置发生明显的变化，精索扭曲并缩短增粗，阴囊抬高试验阳性。27例行彩色多普勒超声检查示：患侧睾丸位置上移，呈横位，睾丸上方有囊性包块，与附睾头分辨不清，精索增粗。彩色多普勒超声血流图显示：患侧睾丸精索内的血管血流量明显减少(21例)，或消失(6例)。尿常规检查均正常。24例手术探查均证实睾丸精索有不同程度的扭转，其中6例患者睾丸颜色变黑，行睾丸切除术；另8例患者给予抗感染及手法复位对症治疗(包括院外抗感染治疗3例)。
2 结 果
7例手法复位成功，疼痛减轻或消失，彩超检查睾丸血流恢复，1例睾丸萎缩。24例行手术探查治疗，鞘膜内型20例，鞘膜外型4例。顺时针扭转15例，逆时针扭转9例。>180度4例，>360度20例。保留睾丸18例，睾丸切除6例(6例患者均在当地医院接受抗炎治疗3 d以上，无效后转来我院就诊)。术中探查见患侧睾丸及附睾均有不同程度的肿胀及紫色瘀斑或黑色，质地及张力均有不同程度的改变。术中将睾丸复位后热盐水湿敷，利多卡因封闭精索，观察15-40 min确定睾丸是否恢复血运。其中18例睾丸颜色恢复正常，血供恢复，将睾丸固定于阴囊肉膜下，同时行“三点式”对侧睾丸固定术。6例睾丸颜色呈紫黑色，观察40 min，颜色无明显变化，均行睾丸切除术，术后病理证实睾丸缺血性坏死。24例患者随访观查6个月-3年，行彩色多普勒检查，18例保留睾丸的患者中，10例患者显示睾丸形态和血流正常，5例出现患侧睾丸轻微萎缩，但对侧血流正常，3例患者患侧睾丸明显萎缩。6例切除睾丸的患者，彩色多普勒显示对侧血流正常。
3 讨 论
睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型，鞘膜内型多见于青少年；鞘膜外型也称精索扭转，扭转方向多为外侧向内侧扭转，临床以鞘膜内型多见，且多在睡梦中发生。一组国外研究资料统计其发病率约为1/4 000［1］，实际的发病率可能还要高，因为有相当一部分病例被误诊为急性睾丸炎或附睾炎。本组有13例在基层医院被误诊为急性睾丸附睾炎，误诊率为40.6%。先天性解剖异常，睾丸、附睾活动度增大是本病发生的内因，典型的解剖异常是睾丸呈“钟-锤畸形”。左侧睾丸扭转的发病率高于右侧，本组病例左侧的发病率为65.6%，这可能与左侧精索较右侧长有关。
睾丸扭转典型的临床表现为突发性患侧阴囊剧烈疼痛，常在睡梦中惊醒。起初患侧阴囊常为隐痛，继而疼痛加剧并转变为剧烈疼痛，疼痛有时向腹股沟或下腹部放射，或伴有恶心、呕吐症状。体检可见睾丸明显肿胀，触痛明显，由于提睾肌痉挛和精索扭转缩短，睾丸向上移位呈横位，局部肿胀严重，睾丸与附睾的界限不清，提睾反射消失。Rabinowitz等［2］认为提睾反射的存在是排除小儿睾丸扭转最有价值的临床体征，阴囊抬高试验阳性。因为本病的发病率较低，一般不会引起临床医生特别是非专科医生的足够重视，故本病极易误诊为急性睾丸附睾炎或其他急腹症。一旦考虑有本病的可能，应该立即进行相关检查，尽早明确诊断，以免延误病情。
彩色多普勒超声检查(color doppler flow imaging, CDFI)对睾丸扭转具有重要的诊断价值，具有无创伤、特异性高和可重复检查等特点，为首选的检查方法。其特异性为99%，假阳性率为1%［3］。CDFI显示睾丸附睾在阴囊内的位置发生改变，睾丸、附睾肿胀增大，睾丸内血流减少或消失，流速下降，而睾丸附睾炎显示睾丸附睾内血流增加，以此可进行鉴别诊断。周春文等［4］认为，当临床发现Prehn征阴性、精索增粗，考虑为睾丸扭转时，及时行CDFI检查可明确诊断。但也有部分患者出现假阴性或假阳性结果，因此应结合病史和体征进行综合考虑。本组病例在确诊前有13例被误诊，误诊率高达40.6%，这与基层医生对本病认识不足有明显的关系。对于突发一侧或双侧阴囊疼痛的患者，尤其是青少年，应首先考虑本病的可能，及时行彩色多普勒超声检查，以观察睾丸的血供情况，必要时行阴囊穿刺检查，若能抽出暗红色血性液体，则有助于睾丸扭转的诊断。但是在睾丸扭转早期，动脉血流信号减弱不明显，甚至出现增强信号，容易造成误诊［5］。睾丸扭转的处理原则为，及时复位，切除坏死睾丸，对侧睾丸行预防性固定。对于早期患者可行手法复位，因睾丸扭转方向为由外向内。因此，复位时应由内向外。这样可使睾丸血流有所恢复，为手术复位赢得时间。但也有专家认为睾丸扭转坏死的发生与扭转时间和程度呈正相关，主张一旦怀疑睾丸扭转，应立即进行手术探查治疗［6］，即使个别病例手术证实为急性睾丸炎或附睾炎，亦非手术禁忌，可以减少误诊，起到减压引流，缩短病程的作用。
睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死不仅与扭转程度有关，还与扭转持续的时间有关。Anderson等［7］认为睾丸扭转持续时间小于12 h，有4%患者可出现睾丸坏死；大于12 h，有75%的患者需要行睾丸切除手术，因此复位越早越好。许多专家认为小于12 h复位者，对睾丸的生精功能无明显影响，小于24 h者，可有部分患者出现睾丸坏死，大于24 h者，绝大多数患者出现睾丸缺血坏死。因此，对超过24 h的患者，应行手术探查治疗，虽然挽救睾丸的可能性不大，但保守治疗的时间不仅较长，而且缺血的睾丸组织坏死，机体产生抗精子抗体，加之血-睾屏障破坏，均有可能造成对侧睾丸组织的免疫性损害。
因此，对于睾丸扭转患者，我们只有做到早期的正确诊断，积极的手术探查、复位、固定治疗，才能减少误诊的几率，提高患侧睾丸保留的概率。
【参考文献】
［1］Blaivas M, Batts M, Lambert M. Ultrasonographicd iagnlsis of testicular torsion by emergency physicians ［J］. Am J Emerg Med, 2000, 18(2):198-200.
［2］Rabinowitz R, Hulbert WC Jr. Acute scrotal swelling ［J］. Urol Clin Nirtg Am, 1995, 22(1):101-105.
［3］Baker LA, Sigman D, Mathews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color Doppler testicular ultrasound for testicular torsion ［J］. Pediatrics, 2000, 105(3):604-607.
［4］周春文，马庆铮，杨明山. 彩色Dopplar超声诊断睾丸扭转的临床意义 ［J］. 现代泌尿外科杂志, 2004, 9(1):30-31.
［5］李颖嘉，文戈，龚渭冰. 彩色多普勒超声对睾丸扭转的诊断及意义 ［J］. 中国超声医学杂志，2004, 20(1):55-57.
［6］李铁强，朱朝阳，姜鸿胥，等. 睾丸扭转(附18例报告) ［J］. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23(10):631-633.
［7］Anderson J, Williamson R. Testicular torsion in Bristol: a 25-year review ［J］. Br J Surg, 1988, 75(10):988-992.
作者单位：潍坊医学院附属医院泌尿外科，山东潍坊 261031