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【摘要】 目的 评价微创经皮肾穿刺取石术治疗ESWL术后输尿管上段石街的疗效及并发症。方法 采用微创经皮肾穿刺取石术治疗ESWL术后输尿管上段石街患者72例，并统计手术时间、结石清除率、术中出血量和并发症等情况。结果 本组平均手术时间52min，一期结石清除率100%，无输血及严重并发症发生。结论 微创经皮肾穿刺取石术治疗ESWL术后输尿管上段石街安全有效。
【关键词】 输尿管结石 石街 经皮肾穿刺取石术
自2003年11月开始，我们采用经皮肾穿刺取石术治疗体外冲击波碎石术(ESWL)后输尿管上段石街患者72例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例，男39例，女33例，年龄26-72岁，平均43.5岁。右侧石街44例，左侧石街28例。72例均因肾结石行ESWL治疗，ESWL治疗1-5次后形成输尿管上段石街，石街停留时间15d-6个月。全部经B超、IVU确诊。石街3.5-8.2cm，平均5.2cm。石街最低位置于第4腰椎椎体下缘。72例中同时伴同侧肾残留结石22例，合并轻中度肾积水59例、重度积水10例，脓肾12例，12例脓肾均先行肾造瘘并抗炎5-7d后手术。
1.2 治疗方法 在腰硬联合麻醉下，患者取截石位。在Wolf F8.0/9.8输尿管镜下患侧输尿管口插入F5输尿管导管至石街下方并留置，固定于导尿管后改俯卧位，腹部垫一小枕，用C臂X线机定位，穿刺肾中盏、下盏或上盏。拔出针芯见尿液流出后置入导丝，沿导丝将穿刺通道扩张至F14-18，引入Peelaway鞘作为工作通道，经鞘插入F8.0/9.8输尿管硬镜或新型肾镜，利用灌注泵冲洗和取石钳钳夹的方法将碎石取出。如遇输尿管结石息肉包裹、残留肾结石，则气压弹道或钬激光碎石后取出，术毕常规留置双J管。
2 结果
患者均一次性取尽输尿管内石街。全部患者无1例出现输尿管穿孔、黏膜撕脱及大出血等并发症，手术平均时间52min，术中出血少，术后3-5d拔除肾造瘘管，3-4周后拔除双J管，术后平均住院6.5d。
3 讨论
肾结石或输尿管上段结石行ESWL后可形成输尿管上段石街，有统计显示ESWL后输尿管石街发生率约15%[1]，而上段输尿管石街排出率较低。结石在同一部位停留时间较长易形成息肉包裹，或并发结石以下输尿管狭窄或闭锁，引起梗阻及感染，导致肾功能严重受损。文献报道石街超过3个月未排净，或虽3个月内排净但ESWL前或ESWL后有严重尿路感染者，肾功能均受损，严重者出现肾萎缩。如采用输尿管镜取石术治疗上段输尿管石街，将石街贯穿隧道后留置双J管，能解决梗阻，但有较多不足：输尿管结石退回肾脏后有再次形成石街的可能，不能同时处理肾内残留结石等[2]；输尿管镜逆行取石手术时间较长，镜体需反复进出输尿管，容易损伤输尿管黏膜，并发息肉或输尿管狭窄时甚至出现输尿管穿孔或脱套伤。
我们发现采用微创经皮肾穿刺取石术治疗ESWL后输尿管上段石街有明显的优势：①由于输尿管石街形成后引起肾脏集合系统中至重度积水，肾穿刺容易成功，采用微创造瘘技术，以F8.0/9.8输尿管硬镜或改良型肾镜操作，出血少；②术中将扩张通道为F14、16、18的Peelaway塑料薄鞘推进至UPJ处，有利于高压连续灌注冲洗，钳夹取净结石，避免结石冲进肾盂肾盏造成残留结石，且结石碎块可在短时间内完全冲出，提高了结石清除率；③顺行治疗可以对息肉进行电灼，狭窄可以应用激光、冷刀进行腔内切开；④对于并发同侧肾残留结石的患者，可以同时处理肾脏结石；⑤对尿道狭窄、良性前列腺增生等导致下尿路梗阻无法进镜，及脊柱和关节病变无法取截石位的患者也可进行。
我们体会到，对于大部分输尿管上段石街，穿刺肾中盏或肾下盏就可以满足取石的需要，腰4水平以上的石街均能取出。石街在骶髂关节下方、术前估计穿刺肾中盏取石困难者，可穿刺肾上盏。本组有2例因穿刺肾中盏未完全取净结石，再穿刺肾上盏，建立肾上盏通道后取净结石。对肾积脓患者应先引流，术后留置肾造瘘，抗炎治疗5-7d后再手术，以避免术中、术后出现菌血症、中毒性休克等严重并发症。若肾积水明显，可选用大号扩张鞘，便于术中快速取石。术中近肾端石街取出后，远肾端石街取石困难的主要原因是肾穿刺点不当以及石街长、位置低。此时可先改变患者体位(臀高头低位)，自输尿管导管加压注水，将结石上冲移位，取出碎石。本组3例患者发现此种情况，采用该法取净结石。从本组72例手术效果来看，微创经皮肾穿刺取石术治疗ESWL术后输尿管上段石街，结石取净率高，损伤少，出血少，并发症少，是一种处理输尿管上段石街安全可靠的方法，效果确切，值得推广应用。
【参考文献】
[1]Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, et al. The miniperc technique: a less invasive alternative to percutarneous nephrolithotomy [J]. World J Urol, 1998, 16:371374.
[2]吴开俊，李逊. 体外冲击波碎石后严重石街的综合治疗 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1990, 11:282284.
作者单位：广东中山市陈星海医院泌尿外科，广东中山 528415