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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组2072例，男1388例，女684例;年龄18～76岁，平均39.2岁。肾结石493例，输尿管结石1579例。肾结石中多发肾结石91例，单发肾结石402例。结石长径0.4～2.5cm。所有病例术前均做B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影或逆行造影明确诊断。
1.2 治疗方法 本组采用湛江HB-V型体外震波碎石机，多维运动定位功能对结石进行X线定位，使用低能量低频率ESWL进行治疗。肾结石患者一般无需特殊准备;输尿管结石患者术前做肠道准备，术前晚用番泻叶10g煎服，以排除肠道积气。工作电压5～8kV，平均工作电压6.5kV，频率50～60次/min，冲击次数2500～3500次，治疗次数1～4次。开始治疗时电压4～5kV，冲击100～200次使患者适应后再逐渐提高到治疗所需电压。肾结石、髂骨缘以上的输尿管结石采用仰卧位（上段结石因仰卧位随呼吸运动而活动，使定位困难，我们给予腹带加压，使结石活动幅度减少，提高冲击波命中率）。髂骨缘以下输尿管结石采用俯卧位治疗 ［1］ ，2次ESWL治疗间歇时间1～2周。ESWL后给以抗感染、饮水、运动等综合治疗。
2 结果
本组2072例肾、输尿管结石粉碎率98.5%（2041/2072），肾结石排净率（7天～2个月）76.8%（379/493），输尿管结石排净率（7～14天）97.02%（1532/1579）。体外碎石术后的并发症包括:（1）血尿:几乎所有病人术后都出现肉眼血尿，多为一过性，在1～2天内消失。（2）肾绞痛。（3）石街:输尿管石街多发生在2.5cm以上的结石。（4）发热。本组未见咯血、便血、肾周血肿等严重并发症。
3 讨论
在输尿管结石ESWL治疗过程中，急诊输尿管结石ESWL治疗效果最好，梁丽莉等 ［2］ 报告急诊上尿路碎石成功率为100%，结石大小并非自然排出的决定因素，保守治疗可能再次肾绞痛;肾绞痛时结石刚刚进入输尿管或移开原位，与周围未形成粘连，易击碎，结石粉碎后易于排出。本组输尿管结石病人中急性肾绞痛48h内行ESWL，均成功粉碎并于2周内排净。故急诊ESWL是治疗上尿路结石梗阻及缓解症状的良好手段。在碎石过程中为提高碎石效果可转动反射缸，从不同方向对结石进行轰击，达到充分粉碎结石的目的，同时减少术后输尿管绞痛的发生。输尿管结石ESWL失败的原因有:（1）结石在输尿管同一部位停留过久，导致局部组织发生慢性增生性炎症，致使瘢痕形成、管壁增厚、管腔狭窄及包裹结石。这类结石即便被击碎也难以排出。（2）结石成分的影响:草酸钙结石质地坚硬、抗碎力强，胱氨酸结石变形力强、抗裂性高，能通过塑变作用来吸收空化性喷射撞击能量，妨碍结石前界面的空化性破坏力进一步传播到结石主体，结石几乎不可能被击碎。因此，对经过2次以上EWSL治疗，结石形态未改变或结石已碎但位置无变化的情况，应适时采用开放手术或输尿管镜取石术处理。
铸型肾结石ESWL治疗过程中容易形成石街，申鹏飞等 ［3］ 报告其发生率占铸型石的46%。石街长期梗阻可导致肾功能完全丧失 ［4］ 。因此，铸型肾结石的ESWL治疗，需根据结石的密度、合并感染程度、肾功能及积水情况进行分次治疗，一般先碎肾孟出口处结石，可预先留置双J导管，ESWL后减少病人活动，并且在治疗过程中主要应预防石街形成过长，石街一旦形成应积极处理，尽早解除梗阻。本组采用输尿管镜取石术处理后，未发生严重并发症。
HB-V型体外震波碎石机具有能量低、损伤小的特点。平均工作电压6.5kV。冲击波能量与结石粉碎程度的关系研究证实，ESWL所致的空化效应是结石粉碎和组织损伤的主要机制，但冲击能量越高、频率越快，则肾脏损伤越严重。尤其是远期可致肾性高血压、肾组织纤维化和肾萎缩等严重并发症 ［5］ 。低能量ESWL可明显减少术后并发症，对肾脏及肾周围组织的损伤也较小。本组采用低能量、低频率ESWL治疗，碎石效果理想，病人耐受性好，无须镇痛，且石街等并发症发生率低。
【参考文献】
1 梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科杂志，1997，18:273.
2 梁丽莉.上尿路结石的急诊ESWL治疗.中华泌尿外科杂志，1994，15:347-349.
3 申鹏飞，张向阳.ESWL治疗鹿角形肾结石.中华泌尿外科杂志，1990，11∶279.
4 王启悦，张明，钟戈予.ESWL后石街导致肾功能严重受损（附9例报告）.中华泌尿外科杂志，1992，13∶159.
5 Aoki Y，Ishivlya S.Changes in resistive index following extracorporeal shock wave lithotripsy.Int J Urol，1999，6:483-492.
作者单位:100730北京，首都医科大学附属同仁医院泌尿科