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【摘要】 目的 探讨辅助逆行插管提高体外冲击波碎石术(ESWL)治疗输尿管难碎性结石的效果。方法 采用ESWL术中逆行滴注并间断加压注入生理盐水、石蜡油治疗经常规ESWL失败的难碎性输尿管中上段X线阳性结石44例。结果 治疗难碎性输尿管中上段阳性结石44例，一次治疗成功28例，16例无效。结论 ESWL术中逆行灌注生理盐水、石蜡油有助结石的粉碎与排出。
【关键词】 输尿管结石 逆行插管 体外冲击波碎石
因结石嵌顿、肉芽包裹的输尿管X线阳性结石(以下简称阳性结石)进行常规ESWL治疗效果不佳，采取输尿管镜碎石，尤其对输尿管上段结石，创伤及难度偏大，设备要求高。因此，如何充分拓展ESWL这一微创、安全、简便、廉价的治疗方法是一个值得探讨的问题。1999年5月～2007年10月，我们对44例经二次常规ESWL治疗失败的难碎性输尿管中上段阳性结石，于逆行插管下持续并间断加压注入生理盐水，术毕逆行注入石蜡油辅助ESWL治疗，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组44例均有肾绞痛发作伴镜下血尿，病史15～60d。其中男性32例，女性12例，年龄21～61岁(平均38岁)。均为经过二次常规ESWL治疗失败的阳性结石，泌尿系X线平片(KUB)显示输尿管上段结石19例，中段结石25例，结石密度均较高或结石边缘毛刺状，结石直径0.8～1.1cm，B超及静脉肾盂造影(IVP)显示结石上方肾与输尿管轻中度积水，结石下方输尿管不显影，患侧肾功能尚可。
1.2 治疗方法 本组均采取门诊膀胱镜下逆行插入F5导管达3cm以上，导管受阻后，拔除膀胱镜暂时固定导管于尿道外口，进行ESWL治疗(对逆行插管及导管固定困难的输尿管下段结石，不在此讨论范围)。在ESWL术中逆行持续滴注并间断加压推注生理盐水，术毕逆行注入消毒石蜡油8～10mL后拔除导管。ESWL治疗电压10～12kV，冲击次数2800～3200次。结石粉碎指征为：术中X线监视下结石体积增大，密度降低或结石变形、散开，术后有碎石屑排出。复查KUB示碎石屑<4mm或消失，视为治疗有效。
2 结 果
本组44例难碎性阳性结石，其中28例一次碎石成功，术后1～7d有碎石屑陆续排出，术后7～15d行KUB示结石影消失或碎石屑直径<4mm。另外16例术后1周复查KUB，显示结石大小、形状、位置无变化，改行开放或输尿管镜下手术。
3 讨 论
ESWL治疗泌尿系结石，作为一种微创、简便、价廉的方法，曾倍受推崇，但近10年来国内外的ESWL应用率明显下降[1]。究其原因是多方面的，值得提出的是，作为一种单一的治疗方法，尤其是对输尿管结石的治疗，其自身的缺陷是显而易见的，虽然大多数输尿管结石无需逆行插管均能经常规ESWL粉碎，但是对于结石嵌顿、黏膜水肿、肉芽包裹的输尿管结石，因结石与输尿管壁之间缺乏液性间隙，结石表层被ESWL粉碎后不能散开，对后续冲击波发生折射和散射，减弱了碎石效果[2]，即使结石大部分粉碎，也因肉芽阻挡难以排出。本组16例ESWL术失败改行开放手术的病例中，见结石段输尿管壁明显增厚、坚韧，结石虽有程度不同的碎裂，但被肉芽组织紧紧包裹，不能散开。
国内何俊等[3]主张单纯性肾结石和输尿管上段结石以ESWL治疗为主，对于结石稍大者，先插管再碎石，保证ESWL的安全和有效性。我们对于经常规ESWL治疗失败的输尿管中上段结石，称其为ESWL难碎性结石，采用术中逆行持续滴注并且间断加压推注生理盐水，以期造成短暂人工输尿管积水，扩大结石周围含液性间隙，撑开水肿的黏膜和肉芽包裹，利于结石粉碎，石屑膨胀、散开。术毕逆行注入石蜡油可充分润滑输尿管腔，利于碎石屑排出。本组44例难碎性结石中28例一次性碎石成功。说明了逆行插管灌注生理盐水、石蜡油可提高ESWL的治疗效果。倘若无效，再进一步改行内镜或开放手术，应更为合理。然而，该方法也有其明显的局限性，例如对输尿管终末段结石或输尿管开口异常的患者，因逆行插管或导管固定困难，应采取其他方法治疗。
总之，逆行插管辅助ESWL治疗一定程度上弥补了常规ESWL的不足，提高了ESWL的疗效，较之内镜治疗更微创，更易操作，设备及技术要求也更低，有利于广泛开展。
【参考文献】
[1]孙西钊. 影响冲击波碎石疗效的因素及对策 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(9):513516.
[2]鞠文，杨军，李兵，等. 输尿管结石ESWL失败后输尿管镜钬激光碎石术 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(2):106107.
[3]何俊，徐苗，成泽民，等. 上尿路结石的手术方式选择(附2528例临床报告) [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(1):4748.(编辑 王玮)
作者单位：北京丰台医院泌尿外科，北京 100071