点击显示 收起
【摘要】 史正刚教授擅长治疗小儿遗尿症，根据病因病机，临床主要从肾阳虚弱、肺脾气虚、肝经湿热3型论治。治疗中主张从益先天、补后天入手，补益肺脾肾、利湿止遗缩尿为法，临床收效显著，值得借鉴。
【关键词】 史正刚；小儿遗尿症；辨证论治
小儿遗尿症是儿科常见疾病之一，据国外统计儿童中遗尿症发病率为10 %～15 %，其中男性多于女性。国内有人对3035 例不同年龄儿童调查表明发病率为5 %～12 %，随年龄增长, 患病率逐年下降10 %～15 %，但至成人期仍有1 %～2 %的人患遗尿症[1] 。遗尿不仅影响小儿的生活质量，更重要的是影响小儿的身心健康及良好人格的形成，故小儿遗尿症逐渐引起人们普遍关注而成为近几十年医学研究的焦点之一。导师史正刚教授系甘肃中医学院中医儿科学专业硕士研究生指导教师, 医学博士, 治学严谨, 学验俱丰,从事中医儿科教学及临床工作以来，在小儿遗尿症的理论研究、辨证治疗等方面造诣颇丰。笔者随师学习期间亲聆教诲，感悟颇深，兹将恩师治疗小儿遗尿症的经验归纳如下。
1 病因病机研究
史教授认为无论何型遗尿，均与膀胱有关。肺、脾、肾、肝等脏异常皆可导致膀胱不约发生本病，但病位在膀胱。肾主闭藏，开窍于二阴，职司二便，与膀胱互为表里；膀胱为州都之官，主藏津液，小便乃津液之余，通过肾的气化作用，才能正常排出体外。若小儿肾气不足，下元虚冷，不能温养膀胱，膀胱气化功能失调，闭藏失职，导致膀胱失约，不能制约水道，而为遗尿。脾为中土，为水液上输下达之枢机，为水之制。肾阳不足虽为本病发生的根本，但水湿的运化有赖于气的推动和蒸散。肺主一身之气，有通调水道、下输膀胱之功，与肾互为母子之脏。《金匮翼》“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者”即《金匮翼》所谓“上虚不能制下”之说。故肺脾的功能在此不可小视。史教授认为本病有虚有实，但临床观察以虚证为多，湿热下注型所占比例尚小，并且其本多为虚证，仅临床表现标实而已。在跟师学习期间对50例遗尿患儿中医辨证分型属肾阳虚弱28例，脾肺气虚12例，肝经郁热10 例。由此可见，遗尿主要与肾和膀胱虚寒不能固摄有关，此外也与脾、肺等脏腑功能失常关系密切。
现代医学对本病的病因及发病机制尚不明确，大致认为与患儿排尿中枢发育不全或发育迟缓、睡眠和觉醒功能发育不协调等因素有关[2]。 大部分患儿有睡眠过深不易唤醒的现象。跟师期间调查43例遗尿患儿中有31例睡眠过深；其他如蛲虫症、先天性脊柱裂、尿路感染及继发于他病也是致病因素。对35例遗尿患儿做腰骶椎摄片，其中12例有隐性脊柱裂，可见此种先天性缺陷是小儿遗尿的病因之一。此外，遗尿有家族性倾向，追问患儿父母在年幼时也有遗尿病史。此类患儿膀胱容量小，排尿次数多，控制排尿功能发育较慢，到达一定年龄多能自控。以上与恩师认为遗尿与小儿素体虚弱、先天禀赋不足、肾气虚、肺脾气虚的原因是相一致的。
2辨证论治
对于小儿遗尿症治疗，史教授认为必须通过四诊合参，审证求因，才能正确地辨证用药。根据不同的临床表现主要归纳为如下几个证型。
2.1 肾阳虚弱型
临床症见睡寐中遗尿量多，一夜数遗，反复难愈，伴有面色苍白、形寒神怯、四肢欠温、舌淡苔白，脉沉或细弱。史教授认为小儿肾常虚弱，命火不足，下元虚寒，不能约束水道而致小便清长，频频尿床。治疗应从肾论治，以温补肾阳、固摄下元法，方选固堤丸合桑螵蛸散加减。内寒甚者加肉桂、巴戟天、肉苁蓉；遗尿频多者加覆盆子、金樱子；肢倦乏力者加党参、黄芪。并且指出，桑螵蛸、益智仁是治疗小儿遗尿常用药物且疗效颇佳，二药温肾固脬，收敛止遗，虽性味偏温，但不辛热，可用于各证型的遗尿。
验案1徐某，男，6岁，2005年9月初诊。患者近2 月来每天入睡后遗尿，每晚1～3 次,尿清长，神疲乏力，面色苍白，肢凉怕冷，舌质淡，苔薄白，脉细。证属肾阳虚弱，治以温补肾阳，固涩下元。处方：炙麻黄12 g、肉桂10 g、黄芪10 g、乌药8 g、补骨脂10 g、怀山药10 g、益智仁10 g、金樱子10 g、茯苓10 g、桑螵蛸10 g、五味子10 g、肉苁蓉10 g。嘱服药期间禁食生冷、油腻、辛辣食物。7 d为1个疗程。服药1个疗程后，夜间尿床次数减少，偶有憋尿觉醒现象。继续服用第2个疗程，疗程后期尿床次数波动在2～0次。共服药4个疗程尿床症状消失。继续用第5个疗程以巩固疗效。停药后随访3月未复发。
2.2肺脾气虚型
临床症见夜间遗尿次数多而尿量少，日间尿频而量多，经常感冒，伴神倦懒言，纳少便溏，四肢肌肉松弛或瘦削，形体消瘦或虚胖，舌淡苔白，脉细弱。史教授认为由于小儿脏腑娇嫩，肺脾多不足，生化乏源，导致上虚不能制下，故见以上诸症。治疗应从肺脾论治，以补肺益脾、固涩膀胱为法，方选补中益气汤合缩泉丸加减。若肺虚不得升降伴咳喘者，酌加麻黄、杏仁；脾虚生痰蒙窍不醒者，加远志、石菖蒲；多汗者加煅龙骨、五味子；大便溏薄者加炮姜、山药。并且强调在本证的治疗中必须注重理肺之剂的应用，方药中加入适量归肺及膀胱经的麻黄，起到辛温发散、宣肺通阳化气之功。在用量上，史教授主张将麻黄用至8～10 g，剂量偏大，临床却未见其副作用产生，而且发现麻黄兴奋中枢的作用对患儿睡眠觉醒能力的提高有一定帮助，可谓一举两得。除肝经湿热证外,其余各证均可配用。
验案2梁某，女，7岁，学生，2006年3月就诊。患儿自幼始患遗尿症, 夜间遗尿2～3 次, 难以唤醒。平时容易感冒，伴神疲乏力, 食欲不振, 大便时溏，动则汗出，面色淡白无华，舌淡苔白润, 脉细弱，证属肺脾气虚型。治以补肺益脾治其本，收敛固涩治其标。处方如下:炙麻黄8 g、炙黄芪10 g、柴胡8 g、砂仁8 g、升麻8 g、山药10 g、桑螵蛸10 g、煅龙骨15 g、 益智仁10 g、金樱子8 g、乌药8 g、石菖蒲10 g。服药1周后复诊, 遗尿次数减少, 每夜1次, 食欲略有改善,大便正常，原方继投1个疗程。半月后复诊, 患者唤之即醒，能自行控制排尿, 食欲明显增加，不再汗出。原方减煅龙骨、石菖蒲，加入桑螵蛸10 g、白术8 g,连服2月, 遗尿症治愈，至今随访未复发。
2.3 肝经湿热型
临床症见遗尿, 尿量不多, 但尿味腥臊, 尿色较黄, 平时性情急躁或夜间梦语,好动多汗，舌质红, 苔黄或黄腻, 脉滑数。史教授指出，肝主疏泄，肝之经脉绕阴器，抵少腹，肝经郁热导致肝失疏泄而致遗尿。治当从肝论治，用疏肝泻火、利湿止遗法，常用龙胆泻肝汤加减。若兼见小便灼热者加黄柏、知母；热扰心神者加黄连、灯心草；痰热蒙心者加郁金、石菖蒲；舌干口渴者加牡丹皮、麦冬。并强调本病多为虚证，仅临床表现标实而已，用药时更应注意清热利湿药与补益收涩药的合理配伍，待其湿热已去，仍须固本，所谓“正气存内，邪不可干”之意。
验案3王某，男，12岁，学生，2006年12月就诊。有遗尿病史6 年,尿床后尿味腥臊，时好时发, 期间经检查已排除器质性疾病, 曾服药治疗，效果不显。近1月来睡中经常遗尿, 多则一夜数次，平素好动贪玩，性情急躁，舌质红, 苔黄腻, 脉滑数。证属肝经湿热型。治以疏肝泻火、利湿止遗为法。处方如下: 龙胆草8 g、黄柏8 g、栀子8 g、车前子10 g、当归10 g、生地黄10g、五倍子8 g、煅牡蛎15 g、泽泻8 g、桑螵蛸8 g、郁金8 g、生甘草6 g。每日1剂, 水煎服。连服5剂见效, 续服5剂痊愈，又嘱其守上方再服5剂以巩固疗效，随访1年未再复发。
史教授对小儿遗尿症有较系统的认识，并从病因病机、辨证论治方面做了初步探讨。根据这一规律，用于临床治疗取得了较明显的疗效。同时指出应用中药疗法，主要是通过中药兴奋大脑神经细胞，使大脑皮层对膀胱刺激的敏感度增加，及时觉醒，自主排尿，还可提高膀胱括约肌张力。并强调在用药物治疗的同时，加强营养，治疗中少吃白菜、白萝卜等清利之品，要注意培养孩子按时排尿的习惯，勿使其太疲劳，晚饭及临睡前不进流质饮食，少喝水。令孩子排空小便入睡，注意其遗尿时间，按时唤醒，从而养成良好习惯，多鼓励，增强其治愈遗尿的信心。
【参考文献】
\[1\]徐虹,曹琦.儿童遗尿症病因病机的研究和治疗进展\[J\].中国中西医结合杂志，2003，23(10):793-794.
\[2\]古维灿,王怀鹏,王行环.小儿遗尿症的诊治现状\[J\]. 临床泌尿外科杂志，2002，17(9):502.
作者单位：甘肃中医学院，甘肃兰州730000