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【摘要】 结合近年来有关咳嗽变异性哮喘（CVA）的中医药文献，对CVA在中医病名、病因病机及辨证分型等方面的论述进行归纳，以便临床辨证论治。
【关键词】 小儿咳嗽变异性哮喘；辨证分型；综述
咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma ,CVA）是支气管哮喘的一种特殊类型，临床上以慢性或反复咳嗽为主要或唯一表现。
1970年Stanescu和Teculescu首次报道以咳嗽为主诉的哮喘[1]。1972年Glauser称这类疾病为“变异型哮喘”（Variant asthma）[1]。1981年1月Cloutier等[2]报道15名以慢性咳嗽为唯一表现的儿童在运动后出现气道高反应，使用茶碱后咳嗽与气道反应可缓解，停用后复发。同年11月Konig报道10例有多年咳嗽病史但无喘息的患儿，经运动激发试验和（或）支气管扩张剂治疗后确诊为哮喘，故称之为“隐匿型哮喘”（Hidden asthma）[3]。1982年Hannaway提出“咳嗽变异性哮喘”(Cough variant asthma)[4]。1991年O’Connell等[5]总结之前研究者的文献，提出“咳嗽型哮喘”（Cough|type asthma），并估计按疾病自然进程大约有1/3到1/2的病人会发展为有喘息的典型哮喘。
我国曾将CVA称为“过敏性咳嗽”，1993年正式用“咳嗽变异型哮喘”，并纳入“儿童哮喘诊断、治疗常规（试行方案）”中[6]。1998年全国儿科哮喘防治协作组修订CVA诊断标准（儿童不分年龄大小）：①咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；②气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；③有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性（辅助诊断条件）；④气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性（辅助诊断条件）；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽[7]。
CVA在祖国医学中尚无统一的病名、病因病机及辨证分型，中医临床医师依据各自的诊疗经验，结合传统中医理论，对CVA的病因病机做出多种探索研究，得出了各自的辨证方法，目前分别有从“咳嗽”“哮喘”辨证分析。现将近几年来的相关辨证归纳如下。
1 从“咳嗽”辨证
1.1 病名
CVA以咳嗽为主症，按中医病名分类应属于“咳嗽”范畴，而以西医对CVA的认识又似乎属于“哮喘”范畴，但CVA不同于传统意义上的“哮喘”。因其痰少，有人提出“干咳”，因其吸入异味或冷空气后发作，又称为“呛咳”[8]，因其发作时间长，又有“久咳”之称[9]。
1.2 病因病机
1．2.1 实证
(1)风动气逆。六淫之中，以风邪与CVA关系最密切。CVA患儿早期为外感风邪，客于鼻咽[10]，表现为初起常有鼻痒、鼻塞、流涕、咽痒等外感症状。风邪犯肺，可致气道不利，肺气宣降失常，上逆而咳嗽。风邪若未被及时祛除，易化燥伤津，使气道失于濡润，而见干咳少痰、咽干口燥、喉痒，这又与哮喘以痰为主导有根本性区别[8]。亦有人提出“风邪阻肺络”的观点[9]，认为整个病程中风邪始终存在，这与中医“久病入络”及CVA的发作特性较符合。患儿常常咽喉气道一有痒感，咳嗽即发作，呈阵发性、突发性、反复性，与“痒则为风”、风邪“善行而数变”“风盛则挛急”的特性相符，从而确定风邪是CVA发生、发展和演变过程中的主要致病因素，而在“哮喘”中为主要因素的“痰饮”反而不是主要的[8]，这也是一些医师决定从“咳嗽”治而不是从“哮喘”治的原因。
在肺气上逆时，因肺胃毗邻，常引动胃气上逆，表现为小儿咳嗽剧烈时常出现呕吐症状[8]；肺与大肠相表里，肠腑积滞与肺气不降互为因果，因此临床上大便干结的CVA患儿咳嗽也易发作[11]。
(2)痰阻气逆。痰有有形之痰与无形之痰之分，CVA虽痰少难咯，仍不可排除痰阻于肺络。其形成原因可为过食辛辣或恣食冷冻，小儿尤其可能过食冷饮[12]。徐志瑛认为是CVA患儿先天禀赋不足，后天肺卫不固，宿痰内伏于肺，风邪郁而化热，触发伏痰所致，这也是区别于一般外感咳嗽的关键所在[10]。而晁恩祥认为肺气上逆的原因是CVA易被误诊，滥用抗生素以及大剂量寒凉甜腻之品，使肺气应宣反闭，应降反逆[8]。
(3)淤阻肺络。CVA表现为顽固性咳嗽，持续时间长，反复发作，与中医“久病入络”“久病必瘀”的演变过程相符，所以“淤阻肺络”也是CVA的病机之一[8]。壮健[13]也提出“肺虚风伏瘀阻”观点。临床见长期的剧烈咳嗽后出现胸中憋闷、心悸气短、唇舌青紫等症状。而久咳伤肺脾之气，还可出现气虚血瘀的症状[11]。故治疗CVA过程中应始终注重活血化瘀[14]。
1.2.2 虚证
(1)肺脾气虚。肺气不足，卫外不固，易汗出，易感外邪。脾气不足，易聚湿生痰，痰随气逆，易阻滞气道。陆为华[14]认为CVA咳嗽发作与“肺脾气虚”或“肺虚气弱”有关，将CVA分为有外感与无外感两种，无外感的又分为“肺脾气虚型”与“肺虚气弱型”。王鹏[12]将“肺脾气虚型”再细分为肺气虚与脾气虚两型。
(2)肺肾阴虚。风为阳邪，易化燥伤阴，咳久伤肺阴，“金不生水”，不能下荫肾阴，使肺肾阴虚，而过用辛散祛风的药物也可使肺阴受损，故定为“肺肾阴虚型”[10]，也有名为“阴虚型”[15]。
CVA以清晨、临睡前和午夜咳嗽发作较频繁。斯建中[16]根据频发时间的不同将其分为肺脾气虚、肺脾肾阳虚、肺肾阴虚3型，认为小儿本身肺脾不足，平日饮食不调，有痰饮留伏，晨起寒温失调，易触动伏痰；小儿先天不足，久咳伤肺气（阳），由肺及脾，由脾及肾，黄昏或临睡前阳气渐衰，使虚衰之阳更弱；小儿稚阴稚阳，久咳易伤肺阴，母病及子，肾阴亦亏，午夜后阳长阴消，阴亏加重。
小儿脏腑娇嫩，以肺、脾、肾三脏不足最突出，以“肺脾气虚”“肺肾阴虚”最多见[10]。但“本虚标实”是该病的总病机，因此扶正的同时祛风、化痰、化瘀应贯穿于整个治疗中[14,16,17]。
2 从“哮喘”辨证
2.1 病名
有报道CVA根据中医“哮证”辨证论治比按“咳嗽”治疗效果好[18]，也有临床医师依据自己诊疗经验觉得CVA从咳嗽论治疗效不佳。王烈[19]认为CVA虽然没有哮鸣的症状，但咳嗽原因与哮喘相似，都因气道狭窄而阻塞，只是还未达到喘息的程度，但“久咳痰郁终成哮”，咳久不愈可发展为哮喘，从而提出“哮咳”之名。李立新[20]也认为以“哮咳”命名更确切，以哮述其本，以咳名其状。
2.2 病因病机
2.2.1 发作期
(1)痰湿阻滞。小儿肺脾肾不足，水液代谢障碍，津液停聚而痰浊内伏，或外感风邪，饮食失节，情志失调或劳累过度，使痰随气升，气因淤阻，肺失宣降而咳，王烈亦称之为“咳期”[19]。欧正武认为CVA以“虚”“寒”为本，“风”“痰”为标[22]，患儿胎禀不足，后天失养，卫阳不充，风邪久恋，痰饮潜伏。李立新[20]认为CVA患儿为“痰积内蕴”体质，常因乳食无度，过食肥甘生冷，形成食积，或停滞中脘，气滞湿生，上贮于肺，或化热生痰，上犯于肺，或积于大肠，使腑气不通，最后均影响肺的宣降功能导致咳嗽[20]。
(2)瘀血阻滞。痰湿内阻可使体内气机运行不畅，气不行,血亦不行，瘀血内停[21]。而长期治疗不当（如过用抗感染药物），损伤气血，且患儿有夜间咳甚的，阳气本弱，阴相对偏盛而寒凝，阴血涩滞成瘀[23]。
(3)上实下虚。谭艳等[24]认为肾虚是CVA的内因，外邪侵袭是外因，痰是内外因共同作用的病理产物，并以肺的寒热与肾的阴阳虚衰为依据将CVA咳嗽发作时分为肺热肾虚型与肺寒肾虚型。易俊忠[25]将CVA咳嗽发作时分为“寒咳型”“热咳型”和“寒热混合型”，类似哮喘发作时分“寒哮”与“热哮”。
2.2.2 缓解期
(1)肺脾气虚。咳嗽已好转，王烈亦称“痰期”，认为气壅、痰瘀已缓解，但痰壅明显，治脾为要[19]。欧正武以玉屏风散与六君子汤治疗[22]，以方测证，为肺脾气虚。
(2)肾虚。谭艳等[24]强调肾虚在CVA发生、发展与变化中的作用，认为肾虚易受外邪侵袭，气不化水易聚湿生痰，肾不纳气则咳嗽不止。王烈将之称为“稳定期”，药用补骨脂、女贞子、五味子等，可知以肾虚为主[19]。
3 问题与展望
西医治疗咳嗽变异性哮喘发作期主要为支气管舒张剂、糖皮质激素等，近年来还开始用白三烯受体拮抗剂，缓解期以吸入型糖皮质激素为主，能取得一定的疗效，但长期治疗对小儿身体副作用大，且停药后易复发。中医治疗重在辨证论治，从整体上把握疾病，治病求本，咳嗽发作时可控制，缓解时可调理患儿体质，减少发作，减缓向哮喘发展。但中医在咳嗽变异性哮喘的病因病机辨证治疗上尚未统一，且小儿长期服用中药，有一定困难，因此应加强本病的中医病因病机研究，以制定全国统一的辨证分型标准及施治方案，加强中医药治疗该病的实验研究，开发出行之有效的现代化中药产品，使小儿易于接受。
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作者单位：浙江中医药大学，浙江杭州 310053