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【摘要】 对云鹰教授治疗小儿肾性血尿的经验做了总结，阐述了其对小儿肾性血尿中医病因病机的认识、辨病辨证治疗及用药经验。
【关键词】 小儿;肾性血尿;经验;云鹰
云鹰教授从事临床、教学、科研近30年，善于运用中医辨证和辨病相结合治疗小儿肾病，辨证精确，思路清晰，疗效明显。现将云鹰教授治疗小儿肾性血尿的经验介绍如下。
1病因病机
肾性血尿是指血尿来源于肾小球，临床上表现为单纯性血尿，或血尿伴蛋白尿，多见于原发性肾小球疾病，如IgA肾病、系膜增殖性肾炎，也可见于继发性肾小球疾病如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎。常迁延难愈，治疗比较困难。如果治疗不彻底，反复发作或失治误治，病情不能得到切实有效地控制，最终可导致尿毒症。本症属中医学“尿血”“溺血”“溲血”等范畴。
云老师认为，血尿病因繁多，外因多为风热外袭、湿热下注，内因可为阴虚内热、气阴两虚、气滞血瘀或脏腑虚损。以上内、外因皆可导致尿血，病位在膀胱与肾，但共同的机制是膀胱、肾络受损，血溢脉外而见尿中带血。《丹溪手镜·溺血》说：“溺血，热也。”《素问》有“热移膀胱”、《金匮要略》有“热在下焦”的论述。《素问·四时刺逆从论》说：“少阴……涩则病积溲血。”可见中医历代典籍也强调了热邪和血瘀在发病中的重要作用。
云鹰教授总结多年临床经验，认为引起血尿的原因热者居多，不外虚实两端。实者初起多因风热外袭或湿热下注，也有瘀血久踞化生郁热，伤及膀胱肾络，血溢脉外而致肉眼或镜下血尿；虚者因于阴虚生热，热伤血络，血溢脉外而为瘀血或久病入络可加重出血。血本阴精，血能载气，尿血日久必耗阴伤气，当可转为虚证或虚实夹杂之证。
2 辨证施治，病证结合
2．1风热外袭
此证型病程较短，多见于急性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎急性期。多因感受风热邪气，侵犯肺卫，盘踞咽喉，热毒循经下移伤及膀胱肾络，血溢脉外。症见尿血、血色鲜红或镜下血尿、恶风发热、咳嗽、咽痛、口渴，舌质红、苔薄黄或黄厚、脉浮数或数。治以清热解毒、凉血清利。方用银翘散加减，加清热凉血止血药，如生地黄、白茅根、牡丹皮、赤芍、旱莲草等。咽痛明显者加玄参、马勃、鲜芦根。此型注重咽喉症状的治疗，清上以利下。云老师指出，方中芦根既可清上焦肺热，又能纠正中药苦味，利于小儿口服。
2．2湿热下注
此证型多见于紫癜性肾炎、IgA肾病、慢性肾炎、狼疮性肾炎急性期。多为湿热之邪结于膀胱，或他脏之湿热下移于膀胱，伤及肾络，湿热迫血溢于脉外。症见镜下或肉眼血尿、尿色鲜红或混浊、小便滴沥、尿频尿急尿痛，或身热、肢体困重倦怠，舌质红、苔黄腻、脉数或滑数。治以清热利湿、凉血止血。方用小蓟饮子加减，药用生地黄、小蓟、滑石、蒲黄、藕节、当归等，尿路刺激症明显者可加瞿麦、萹蓄、栀子、鲜芦根或白茅根清热利湿通淋。云老师认为，本证中关木通的运用要权衡利弊，以防加重肾脏损伤或累积损伤肾脏，可选用通草。《本草正义》言：“通草，此物无气无味，以淡用事，故能通行经络，清热利水，性与木通相似，但无其苦，则泄降之力缓而无峻厉之弊，虽能通利，不甚伤阴，湿热之不甚者宜之。”
2．3气阴两虚
此证型病程较长，多见于慢性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、乙肝肾后期。尿血日久可耗伤脾肾气阴，血本阴精，可载气，尿血日久必伤阴，血伤而必无完气。肾阴虚火旺灼伤膀胱肾络，血行脉外，脾气虚，无力统摄血液行于脉内。症见神疲乏力、低热汗多、手足心热、口干、咽燥、大便稀溏，舌质淡红、苔薄、脉细或细数。治以益气养阴、凉血止血。方用六味地黄汤加人参、黄芪益气固摄，茜草、蒲黄、白茅根或鲜芦根凉血止血。云鹰教授认为此时不可运用大小蓟、紫草等过于苦寒的药物，谨防重伤正气，可酌加焦麦芽、焦山楂等顾护胃气。
2．4阴虚内热
此证型多见于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝肾。肾藏真阴真阳，而尿血日久或久病，他脏邪气伤及肾阴，真阴亏耗，虚火灼伤膀胱肾络。症见盗汗、五心潮热、尿血、尿量少、色暗红、断续时作，舌质红、苔少、脉细数。治以滋阴降火、凉血止血。方用二至丸合知柏地黄丸加减，药用女贞子、旱莲草、知母、黄柏、生地黄、当归、牡丹皮、石韦、白茅根等，此型亦需要用焦麦芽、焦山楂等顾护胃气，不可过用苦寒。
2．5气滞血瘀
此证型多见于原发或继发的肾性血尿中后期。多由于离经之血阻于肾络，妨碍气血运行，或久病入络，血不循常道而外溢；也可因瘀久生热，瘀热伤及膀胱血络而致，多为虚实夹杂证。正如《素问·调经论》所云：“孙络外溢，则经有留血。”《素问·缪刺论》也说：“恶血留内，腹中满胀，不得前后。”邪伤肾络，则精微（蛋白、红细胞）不固。且瘀血为患，病情缠绵，《临证指南医案》有“血流之中,必有瘀滞，故致病情缠绵不去”“久病在络，气血皆窒”的记载，提示血瘀者较难治疗。症见尿血反复不止、或可夹有血块、或镜下血尿长期不消失，舌质暗、可见瘀点瘀斑、舌下脉络迂曲、苔薄、脉沉细或脉涩。治以活血化瘀、调畅气机。方用血府逐瘀汤加减，药用生地黄、赤芍、白芍、当归、桃仁、红花、枳壳、桔梗、川芎等，加走下焦的白茅根、通草等凉血止血、清热利尿、通行经络，给邪以出路。对于化瘀止血药，尚可用炒蒲黄、茜草等，此时见血不可止血，少用或不用收敛止血药。对于理气药，云老师喜用小量薄荷以调畅气机，不用柴胡，恐其升散太过而耗气。
云教授强调，临证中要详察病机、分清标本虚实，审因论治，重视邪毒、瘀血和肾络的关系。在整体观念思想的指导下，根据不同的病机、疾病所处的不同阶段，谨遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，随证化裁，灵活加减配伍，或凉血止血，或活血化瘀止血，或两种、多种治法兼用，不能见血止血，偏用炭性收敛，一味地使用止血药。对久病小儿，应将活血化瘀贯穿始终，如桃仁、红花、川芎、三七等。还强调“瘀血日久蕴毒而伤及肾络”在血尿中的作用，提出反复发作的血尿当以通为补，采用活血化瘀通络之法。同时结合“久病当以缓攻，不致重损”的原则，在化瘀通络的同时还要注意扶助正气。
作者单位：1.河南中医学院，河南 郑州 450008;2.首都医科大学附属复兴医院，北京 100038