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【摘要】 总结张士卿教授治疗小儿遗尿的经验。依据小儿的生理病理特点，从先天禀赋不足、下元虚寒、肺脾气虚来辨证，用桑螵蛸散合缩泉丸加减治疗小儿遗尿，临床取得满意疗效。
【关键词】 张士卿 小儿遗尿 临床经验
张士卿教授乃全国名中医，现为甘肃中医学院儿科学博士生导师，从事中医儿科临床、教学研究近40载，博览群籍，笃于实践，学验俱丰。张教授根据多年临床经验,用桑螵蛸散合缩泉丸加减治疗遗尿，临床取得满意疗效。笔者有幸跟随临诊，现将张士卿教授治疗小儿遗尿经验介绍如下。
1病因病机
遗尿是指3周岁以上小儿在睡眠中小便自遗，醒后方觉的一种病症。《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行。”《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”从以上论述可以看出，人体的水液代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑有非常密切的关系。古代医家多认为遗尿系下元虚寒、膀胱失约所致。如《仁斋直指小儿附遗方论·大小便诸证》记载:“小便者，津液之余也。肾主水，膀胱为津液之腑，肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能约制。其水出而不禁，谓之遗尿。睡里自出，谓之尿床。此皆肾与膀胱俱虚挟冷所致也。”虽然最后导致遗尿的直接原因是膀胱失约，但是也与其他脏腑功能失调、水液代谢失常有关。
张教授认为小儿遗尿主要原因是由于先天禀赋不足，下元虚寒或后天失于调养，肺脾气虚，膀胱气化功能失调所致。因肾为先天、封藏之本，元气之根,肾气有固涩下元之功，职司二便；脾为后天之本，正气之源，脾肾为生命活动根源。而小儿脏腑娇嫩，形气未充，其中又以肺、脾、肾三脏不足更为突出。肾阳不足，温化无力，膀胱失约则遗尿。脾属中土，性喜燥恶湿而能制水。肺脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。若肺脾气虚，上虚不能制下，则尿不禁也。治疗时应温补肾阳，培元益气，固涩小便。
2治疗方法
桑螵蛸散方源于《本草衍义》，由桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参（临床多用党参代替）、茯神、当归、龟板组成。方中桑螵蛸补肾固精止遗为君药；臣药以龙骨收敛固涩且安心神，龟板滋养肾阴亦补心阴；佐以人参大补元气，茯神宁心安神，菖蒲开心窍，远志安神定志，且通肾气上达于心，如此心肾相交，更以当归补心血。诸药共奏交通心肾、补益气血、固脬止遗之效。缩泉丸方源于《妇人良方》，由益智仁、乌药、山药组成。方中益智仁辛温，温补脾肾，固精气，缩小便为君药；乌药辛温，调气散寒，能除膀胱肾间冷气，止小便频数，故为臣药；更以山药糊丸，取其健脾补肾，固摄精气，为佐使药。三药合用，温肾祛寒，使下焦得温而寒去，则膀胱之气复常，约束有权。
张教授运用此二方治疗遗尿时常常根据患儿的具体情况随证加减，如心火偏旺加导赤散加减以清心利水；肺脾气虚加黄芪、白术补肺益脾；下焦湿热加苍术、黄柏清热燥湿；小便混浊加萆薢利湿祛浊；夜卧不安伴磨牙，巩膜蓝斑，平日爱咬指甲加乌梅、川椒、使君子等以驱虫；阴阳失调，梦中遗尿加龙骨牡蛎汤、浮小麦益气敛汗；肾气不足加巴戟天、莵丝子补肾助阳，固精缩尿；肝经郁热加龙胆草、川木通清热利湿。
3典型案例
验案1陶某，女，9岁，2008年1月4日就诊。患儿家长代诉：患儿遗尿数年，每晚尿床1次以上，小便清长，神疲乏力，平日怕冷，舌淡，苔薄白。治以温补肾阳，固涩小便。选桑螵蛸散合缩泉丸加减：桑螵蛸10 g、益智仁15 g、党参10 g、当归10 g、覆盆子10 g、五味子10 g、台乌药10 g、小茴香6 g、补骨脂10 g、鸡内金10 g、芡实15 g、炙甘草6 g、生龙骨（先煎）15 g、生牡蛎（先煎）15 g、巴戟天10 g、远志6 g、莵丝子10 g、金樱子10 g。12剂，水煎服。服后每晚尿床次数减少，精神好转，其余症状如前。上方去当归继服12剂诸症悉除。
按：患儿平素畏寒，小便清长，白天神疲乏力，此乃肾阳亏虚，失于温养，肾气不足，失于固摄所致之遗尿。张教授在桑螵蛸散合缩泉丸的基础上，酌加温补肾阳之品，以达温补肾阳，固涩小便之功。
验案2盛某，男，6岁，2008年6月25日就诊。患儿体胖，汗多，夜间睡觉不易叫醒，梦中遗尿，尿色黄，味重，舌质红，苔黄。治以清利湿热，固涩小便。选桑螵蛸散合缩泉丸加减：桑螵蛸10 g、益智仁10 g、苍术6 g、黄柏6 g、覆盆子10 g、五味子10 g、乌梅10 g、木瓜6 g、煅龙骨15 g、煅牡蛎15 g、浮小麦15 g、台乌药10 g、桔梗6 g、鸡内金10 g、石菖蒲10 g、炙甘草6 g、白芍15 g。12剂，水煎服。服后睡觉易叫醒，尿床次数减少，汗多好转。复诊时受凉感冒，腹有虫。上方去浮小麦、五味子、木瓜、石菖蒲、台乌药，加桂枝3 g、白芷10 g、苍耳子10 g、乌梅10 g、槟榔6 g、牛蒡子10 g。服6剂后夜间偶有尿床，余症愈。继上方去桂枝、白芷、苍耳子、乌梅、槟榔、牛蒡子，加玉屏风散、焦三仙调理6剂，遗尿愈，再未复发。
按：患儿平素体胖汗多，尿色黄，味重，舌质红，苔黄，此乃下焦湿热之遗尿。张教授在桑螵蛸散合缩泉丸的基础上，酌加清利湿热之品，以达清热利湿、固涩小便之功，服后见效。二诊见兼风寒感冒及腹有虫，故于原方去利湿开窍之品而加祛风散寒、驱虫安蛔之药。三诊夜间偶有尿床，余症已愈，故去散寒之品，以玉屏风散、焦三仙固表和胃，以作调理。
4体会
遗尿多与肾和膀胱的功能失调有关，其中尤以肾气不足、膀胱虚寒为多见。故临证当补肾固脬，培补元气，温补下元使其开阖有度，水液不得随意流失，方能达到水津四布，五经并行的目的。脾属中洲，为水液运行的通道，在临证时要注重筑堤固坝，健脾益气以制水，勿使水液泛滥，外溢成灾。另外临证还要考虑调畅三焦气机，开窍醒神、交通心肾使水火既济。故在小儿遗尿的治疗中，要对上述脏腑全面进行调理，才能达到治疗目的。
作者单位：陇西县中医医院，甘肃陇西748100