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【摘要】 总结史正刚教授治疗小儿积滞的经验。依据小儿生理病理特点，小儿“脾常不足”，运化力弱，易因喂养不当、饮食失节引起积滞、泄泻、腹痛等病证，应用曲麦枳术丸加减治疗，燥湿运脾，消积导滞，取得满意疗效。
【关键词】 曲麦枳术丸;小儿积滞;经验;史正刚
史正刚教授从事中医儿科临床、教学、科研工作多年，治学严谨，学验俱丰，尤其是对小儿积滞的辨证治疗具有独到之处。笔者跟随史老师临诊以来，常遇小儿积滞证，多应用曲麦枳术丸化裁治疗，每获良效，现介绍如下。
1病因病机
积滞是指小儿内伤乳食、停聚中脘、积而不化、气滞不行所致的一种脾胃疾病，临床以不思乳食、食而不化、脘腹胀满、嗳腐呕吐、睡卧不宁、大便不调等为主要特征。1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中对积滞病证的定义是：因乳食内积、脾胃受损所致，以小儿腹泻或便秘、呕吐、腹胀腹痛为主要表现的胃肠疾病。“积”指聚集，有积蓄、堆积之意;“滞”指停滞，为停滞不畅之意。早在《内经》《难经》中已有多处关于“积”的记载，而“积滞”之名，首见于宋代·刘昉《幼幼新书·卷二十二》，该书中多处提及治疗积滞的方药。历代医著中，本病被称作“食积”“食不消”“食滞”“伤食”等。
史教授认为积滞是由于小儿脾胃素虚和饮食不节所导致的脾失健运，胃失和降，食积停滞。古人云：“乳贵有时，食贵有节。”《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿脾常不足，乳食不知自节，饥饱不均，或喂养不当，乳食无度，均可损伤脾胃。脾主运化，为生化之源;胃主受纳，为水谷之海。无论是脾胃素虚，还是饮食不节引起的积滞,其病理变化均可归于脾司运化、胃司受纳的功能失常。正如《证治准绳·幼科·宿食》云：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”脾主运化，脾气主升;胃司受纳,胃气主降。脾胃运化失司，则脾运失健，胃不受纳，造成厌食;食积中焦，运化失司，是为积滞;脾性喜燥而恶湿，得阳则运，遇湿则困，乳食停积中焦，碍脾生湿，积滞内停，蕴而生热，形成积滞化热;水湿滞留中焦，困遏脾阳，阻碍胃气升发，形成脾虚挟滞。若纳运相配、燥湿相济、升降相合，使脾健胃和，则积自去。所以在治疗上应运脾、燥湿、消积、导滞。
2治疗方法
曲麦枳术丸最早记载于李东垣《内外伤辨惑论》，由枳术丸加味而成，是张元素由《金匮要略》枳术汤衍变而来。枳术汤中枳实用量倍于白术，且用汤剂，原方主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。张氏针对脾虚气滞食积证，变换枳实、白术用量，即重用白术，又用荷叶烧饭为丸，意在以补为主，再易汤为丸，治以缓消。曲麦枳术丸在其基础上加入炒神曲、炒麦芽，临床用于治疗脾虚停滞、脘腹痞满、倒饱嘈杂、不思饮食。
史教授之曲麦枳术丸由枳实、苍术、炒神曲、炒麦芽组成。方中用苍术易白术。张隐庵《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术;凡欲运脾，则用苍术。”江育仁教授指出：“欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运。”强调了健脾的关键在运，运脾是保证脾健的重要治疗方法。苍术辛苦而温，气味芳香，其辛香开郁，苦温燥湿，芳香醒脾，辛温扶用，能开脾气之郁，疏脾湿之蕴，散脾经之寒，舒脾运之滞。苍术使其就脾之所喜而击脾之所恶，使脾气舒展，运化之机恢复而达健旺，是为君药。枳实破气除痞、消积导滞为臣药。炒神曲消食和胃，炒麦芽健脾消食、疏肝解郁，共为佐药。史教授认为该方有健脾运脾、化湿理气、消积导滞的特点，运脾之中兼以燥湿，消食之中兼以和胃，使脾健胃和而无留滞之弊。脾健则运，运脾则健，补虚则旺，食滞宜消，若只健脾而不消滞，则已滞之积不得去;若只消滞而不健脾，即使积滞暂去，犹有再积之虞。小儿脾常不足,容易罹患脾胃病,治疗上偏补则壅碍气机、峻消则损脾伤正。故治之大法应补中寓消、消中有补、补不碍滞、消不伤正。
史教授在临床上应用此方治疗小儿积滞时，常根据小儿具体症状，加以他药，收效甚显。如有腹胀、腹痛者，加木香、川楝子、延胡索、槟榔以行气止痛;腹泻者，加葛根、焦山楂、炒山药、炒薏苡仁以健脾生津止泻;呕吐者，加藿香、淡竹茹、姜半夏以清热和胃、降逆止呕;便秘者，加莱菔子、决明子、火麻仁以润肠通便;寐不安、汗多者，加蝉蜕、酸枣仁、远志、石菖蒲以养心安神敛汗;咳嗽、流涕、痰多、咽红肿者，加旋覆花、夏枯草、浙贝母、僵蚕以润肺化痰、散结消肿;口干、口苦者，加栀子、龙胆草、黄芩、生地黄、柴胡以清利湿热。
3典型案例
验案 1王某，女，5岁，2009年12月5日就诊。患儿脘腹胀痛2周，拒按，伴嗳腐吞酸，不思饮食，食而不化，呕吐2次，呕吐物酸臭伴有不消化食物，大便干，舌质淡红，苔黄厚腻，脉弦滑。此为食滞肠胃，气机不畅所致之腹痛。治以消积导滞，理气止痛。选用曲麦枳术丸加减：枳壳、苍术、炒神曲、白芍、乌梅、延胡索、槟榔、淡竹茹、焦山楂、莱菔子、威灵仙各8 g，炒谷麦芽、夏枯草、冬瓜仁各10 g，木香6 g。4剂，水煎温服。服用后腹胀痛、饮食明显好转，呕止，大便偏干。再以上方去淡竹茹、乌梅、夏枯草，加决明子8 g，水煎服，服用4剂后诸症痊愈。
验案 2 姚某，男，10岁，2009年12月23日就诊。腹泻2 d，大便3～4次/d，酸臭伴不消化饮食，呕吐2次，纳呆恶食，有不洁饮食史，时有腹痛，泻后痛减，舌淡、苔厚腻，脉滑数有力。此为食滞不化之泄泻。治以消食导滞、运脾止泻。选用曲麦枳术丸加减：枳壳、苍术、炒神曲、焦山楂、藿香、佩兰、栀子、槟榔、淡竹茹、炙甘草各8 g，炒谷麦芽、炒薏苡仁、炒山药各10 g，砂仁、木香各6 g。水煎服，服用4剂后痊愈。
按语万全在《育婴家秘》中说:“脾不用事,其气尚弱,乳食易伤,故曰脾常不足。”充分说明了小儿脾胃薄弱,运化功能尚未健全的生理特点。加之小儿不知饥饱，饮食失宜，而易伤及脾胃，脾胃为病，不能蒸腐运化水谷，可发生食积、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等证。而《内外伤辨惑论》之曲麦枳术丸有燥湿运脾、消积导滞之功，药效明显，随症加减，每能取效。