无症状性脑梗死的危险因素

　　［关键词］  无症状性脑梗死；危险因素；发病机制

　　无症状性脑梗死(ACI),也称为静止性脑梗死(SCI)，是指无卒中病史，无明确的神经系统症状和定位体征，由影像学(头颅CT或MRI)检查或尸检发现的脑梗死。它包括两种情况：一是无卒中史人群中存在的脑梗死灶，二是卒中病人存在的不能解释其症状、体征的梗死灶(非责任灶)。一些研究认为，脑卒中伴有ACI与不伴有ACI具有相同的危险因素；而另一些研究表明，这两类病人存在不同的危险因素。1990年美国脑血管疾病分类Ⅲ(NINDS)将ACI列为脑梗死的一个类型，同时也将其列为脑梗死的重要危险因素之一。本文对ACI的危险因素综述如下。

　　1  ACI发生率

　　目前国内外报道ACI发生率结果不一。比较保守、公认的发生率是10％～21％，比有症状性脑梗死发生率高5倍。通过颅脑MRI检查，普通人群中ACI发生率约为11％；而在65岁以上人群中ACI发生率为28％。荷兰VERMEER等［1］报道ACI发生率为20％，是有症状性脑梗死发生率的5.2倍。KASE等［2］对Framingham地区5 184例志愿者进行34年追踪观察，结果表明ACI发生率为10％。而并发高血压、糖尿病、冠心病者及老年人群中ACI发生率则更高，分别为70.6％、42.0％、30.0％、33.0％。上述结果的差异可能是由于观察对象及检测方法不同(如CT和MRI精确度不同)所造成的。目前国内尚缺乏大样本研究报告。

　　2  ACI影像学特点

　　一般认为，对ACI的检出率CT为50％，MRI为70％，以MRI更为敏感。ACI病灶在MRI表现为T2加权高信号，T1加权低信号。腔隙性脑梗死在ACI中占首位，有报道约为79％，梗死部位主要位于基底核、放射冠区、豆状核、丘脑及内囊、脑桥和半卵圆中心的白质，偶尔发生在小脑、大脑回和脊髓，在大脑表面的灰质、视放射和胼胝体中非常罕见。这种病灶部位较深，病灶较小，直径<1.5 cm,主要由高血压导致的微小血管病变所引起。另外，非腔隙性ACI多累及大脑皮质或皮质下，通常病灶较大，多由心源性栓子所引起。分水岭区梗死多位于大脑中、后动脉交界区，发生率较小。对于一些较小的病灶，特别是直径<5 mm的病灶，要与其他一些情况相鉴别，如：血管周围腔隙扩大(亦称筛孔状态)、胶质增生、血管畸形和脱髓鞘等。

　　3  危险因素及发病机制

　　3.1  一般因素

　　3.1.1  年龄  有研究资料显示，ACI的发生率随年龄增长而增高。通常认为ACI发生率在65岁以下为16％～29％，65～75岁为30％，75岁以上则为33％［3］。根据法国第戎地区的研究，30岁女性ACI的发病率为28/10万，85岁时则为186/10万；40岁男性ACI发病率为12.3/10万，但到85岁时则增至398/10万。

　　3.1.2  吸烟  无论男性还是女性，吸烟都是ACI的危险因素，且危险性增加与吸烟量有关。队列研究表明，吸烟使ACI危险性增加1倍，戒烟后危险性则降低50％。与未吸烟者比，被动吸烟者ACI发生率是未吸烟者的1.06倍，曾吸烟者为1.16倍，正在吸烟者则达到1.88倍。其机制为：吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血液黏度及血管壁损伤；尼古丁刺激交感神经可使血管收缩、血压升高。

　　3.1.3  饮酒  文献报道，大量饮酒(乙醇>60 g/d)会增加ACI危险性，而少量或中等量饮酒(乙醇12～24 g/d)可对ACI产生保护作用，危险性反而降低［4］。

　　3.1.4  生活习惯  运动锻炼可通过对体质量、血压、血胆固醇和糖耐量的良性影响而降低ACI的危险性。另外，长期食用富含非氢化不饱和脂肪、谷物、水果和蔬菜的饮食可降低ACI的危险性［5］。

　　3.1.5  性别及激素变化  据统计，绝经期前的女性ACI发病率明显低于男性。而一旦绝经，女性ACI的发病率迅速升高。推测可能由于绝经后雌激素水平下降，对心脑血管的保护作用减弱，导致其发病率上升。然而，在59 337例绝经后女性参与的护士健康研究中，对16年随访结果进行分析发现，脑梗死与雌激素替代治疗之间仅有微弱的联系。根据英国绝经后女性激素治疗与卒中危险(HERSⅡ)研究，健康女性接受雌激素替代治疗可使缺血性卒中的危险性增加，包括ACI发病率［6］。

　　3.1.6  遗传因素与基因多态性  目前已有许多学者进行了基因多态性与脑卒中关系的研究，如PAI1启动子区插入缺失（5G/4G）多态性、ICAM1基因K469E多态性、IL6基因174G/C多态性、脂蛋白a基因多态性等［7］。但基因多态性与ACI相关性的研究目前报道尚少。最近ZHANG等［8］报道血管紧张素转换酶（ACE）基因的D等位基因在ACI中的分布频率明显低于在症状性脑梗死中的分布，说明无症状性脑梗死与症状性脑梗死的基因分布可能不同，其发病机制也可能不同。基因多态性与ACI相关性的研究今后有可能成为新的研究热点。

　　3.2  高危因素

　　ACI主要的病理生理学变化是在血管壁病变的基础上又有血液成分或血流动力学的改变。血管壁病变最常见于脑动脉硬化，血液成分改变包括高血脂、高血糖所致的血液黏稠度增高，血流动力学改变包括高血压、低血压、心脏功能障碍等。长期高血压脑动脉硬化，使脑血流正常调节机制受到破坏，当血压升高时，脑灌注压增大，反射性地引起脑毛细血管前动脉痉挛，脑血管阻力增加，血流量下降，造成深部小动脉闭塞。糖代谢异常及高血脂促进了小血管的粥样硬化形成和血流动力学异常，常易引起微小的深在的脑梗死。

　　3.2.1  高血压与动脉粥样硬化  高血压在所有危险因素中占首位。有学者认为，动脉粥样硬化与基底核ACI有关，而高血压则易致皮质下梗死［9］。YAO等［10］认为正常成人脑灰质所接受的血液灌注量是脑白质的3倍，而脑白质主要依靠较少的细且长的穿通支供血，因此老年人发生脑灌注量减少时，首先累及脑深部白质，故在T2加权像出现深部的高信号缺血区。高血压通过以下途径诱发ACI：①高血压使小动脉内膜增厚、管腔狭窄，脑室周围的白质灌注减少。②高血压使小动脉痉挛、缺血，发生局灶性透明变性和纤维素样坏死，使小动脉堵塞，局部脑组织缺血、坏死，形成腔隙性梗死灶。另外，血管内皮细胞的损伤又激活了血液高凝状态而加重了动脉粥样硬化的程度。③脑毛细血管直径和密度下降，基膜变薄和碎片形成，影响血氧交换。有研究显示，随着脉压增大及昼夜血压波动过大，ACI发病率相应增高。24 h动态血压检查显示，夜间血压下降过多可引发脑组织低灌注而增加ACI的危险性。HAMADA等［11］研究显示，血压控制在正常水平可显著降低高血压病人ACI的发生率。

　　3.2.2  心脏病  冠心病病人并发ACI者常见，且多与颈动脉粥样硬化有关。KOHARA等［12］报道，左心室肥厚变形与年龄及收缩压一起被认为是可独立预报ACI的危险因素。而慢性房颤或其他心律失常均可引起左心房附壁血栓脱落形成栓子，引起非腔隙性ACI。主动脉粥样硬化斑块、脉压增宽、全身收缩压增高均可引起左心房附壁结构内的血流减慢而加重血液滞留。经颅多普勒超声检查可证实该类栓子存在［13］。

　　3.2.3  糖尿病及高脂血症  糖尿病引起体内血糖、血脂及氨基酸的代谢紊乱，可加重高血压、冠心病的危险程度，并促使脑微小血管内膜病变引起微小的深在部位的梗死［14］。并发糖尿病时，颈动脉粥样硬化斑块以软斑块和溃疡斑块居多，其检出率明显增多。不稳定性斑块由于包含较多的脂质，炎性细胞多而平滑肌细胞及胶原纤维较少，在血流作用下或血管痉挛时易破溃，以致血栓形成，脱落的栓子随血流进入脑组织造成梗死。有研究证实，ACI与颈动脉粥样硬化病例中潜在的栓子栓塞有关。而颈动脉中重度粥样硬化也往往提示存在广泛的脑动脉硬化。高血脂可增加血液黏滞度，加速脑动脉硬化的发生。

　　3.2.4  高同型半胱氨酸血症  MATSUI等［15］于2001年进行的研究显示，ACI发生率为24.8％，而致病因素除年龄、性别、高血压、吸烟、饮酒外，高同型半胱氨酸血症是ACI的独立危险因素(P=0.000 4)。同型半胱氨酸对血管内皮细胞有毒性作用，可降低NO水平，增加胶原形成，促进梗死灶的发生。

　　3.3  其他因素

　　3.3.1  晚年癫痫发作  英国格拉斯哥Gartnavel总医院布朗利中心近期报道，60岁以后的癫痫发作可增加卒中的危险性，但与ACI的关系未做特殊说明，有待进一步研究［16］。

　　3.3.2  偏头痛  近年的研究结果表明，偏头痛可增加ACI危险性，偏头痛妇女发生ACI的相对危险性为无偏头痛病人的2倍［17］。

　　3.3.3  少见病因  如红细胞增多症、胆固醇栓子、慢性神经梅毒、慢性脑膜炎、肉芽肿性血管炎、高纤溶状态、自体免疫性疾病(包括系统性红斑狼疮)、神经囊尾蚴病、中枢神经系统Lyme病和药物滥用等［18］。

　　综上所述，ACI具有与有症状性脑梗死相类似的危险因素和发病机制。

　　4  预防和治疗
　　
　　近年来，随着CT和MRI的普及，人们对于ACI的认识日益加深。由于ACI无明显的神经系统症状和体征，临床上不少ACI病人被漏诊。但ACI预示着今后可能会发生更严重的脑梗死或发展为血管性痴呆［19］，所以充分认识ACI，对防止有症状性脑梗死的发生具有重要意义。为此若能有效地干预其危险因素，ACI的发病率就能降低。一方面，我们应该提高对无症状的高危人群的重视，不可忽视对其生活及饮食的指导，尤其需要注意血压的监测，防止夜间血压过低或下降过多［11］。另一方面，由于ACI病灶较小或局限于静止区，发现时间并非其发病时间，因而对多数ACI病例不需应用急性脑梗死的治疗方案治疗。其治疗主要是采用脑梗死的2级预防，即控制各种危险因素，治疗原发病，并避免医源性损伤，如对高血压，尤其是对老年高血压的治疗，不可使血压下降过快、过多，否则易引起症状性脑卒中。对于反复多次ACI导致认知功能减退、假性球麻痹、帕金森综合征的病人则需根据不同情况采取相应的治疗。

　　［参考文献］

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　　（本文编辑  黄建乡）

　　（青岛大学医学院附属医院神经内科，山东 青岛  266003）