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【摘要】 目的 探讨无症状性脑梗塞（ACI）的影像学改变与临床表现。方法 对1999～2003年有短暂性脑缺血发作（TIA）史或有眩晕、头痛而无明确卒中史的180例60岁以上的老年人做了CT或MRI检查，并对43例影像检查有ACI者做了简易智能状态检查（MMSE）和老年认知功能测验。结果 做CT检查的110例老年人显示有ACI者18例（占16.36%），做MRI检查的70例显示有ACI者25例（占35.71%）;43例有ACI者中有38例的心理学测验得分均低于非ACI者。结论 ACI并非无临床症状，只是症状轻微、短暂或者没有经过仔细、敏感的量化检而被忽略，最终将演变成血管性痴呆。
Xie Chun，Yuan Rongfeng，Gao Xiaoping，et al.
Department of Neurology，Hunan Provincial People’s Hospital，Changsha410005.
【Abstract】 Objective To investigate imaging changes and clinical manifestations of asymptomatic cerebral inˉfarction.Methods CT or MRI was done in180cases of over60y patients from1999to2003.MMSE and cognitive meaˉsurement were done in43cases with ACI by imagery.Results ACI was revealed in18（16.38%）of110patients underˉwent CT and in25（35.71%）of70cases received MRI.Psychological measurement score was lower in38of the43ACI cases than that in non-ACI cases.Conclusion ACI presents slight and transient clinical manifestations and may deteriˉorate to vascular dementia if beneglected unless careful，sensitive and quantitative measurements are practiced.
Key words asymptomatic cerebral infarction imagery dementia
无症状性脑梗塞（asymptmatical cerebral infarcˉtion，ACI）亦称静止性脑梗塞（silent cerebral infarct，SCI），是指临床上无明确的卒中病史而影像学检查却有梗塞病灶或卒中病史无关的梗塞灶，广义的还包括有短暂神经体征的脑梗塞（CITS），随着影像学（螺旋CT、MRI）技术的飞速发展，ACI的报道逐年增多，现将我院1999～2003年180例没有明确的卒中史而有TIA或头痛头昏的老年人做了螺旋CT或MRI，发现有ACI者43例，并对有ACI者做了神经心理学测验。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1999～2003年无明确卒中史而有过TIA或有冠心病和糖尿病史的自愿做CT或MRI检查的180例老年人，年龄在60～75岁之间，平均年龄为67.6岁，行CT检查的110例发现有ACI者18例，占16.36%;行MRI检查者70例显示有ACI者25例，占35.71%;43例ACI中60～65岁的7例（占16.28%），66～70岁15例（占34.88%），71～75岁21例（占48.84%）。
1.2 仪器设备 采用日本东芝GX全身型螺旋CT作头部8～10mm平行扫描和采用日本OPART开放式核磁共振仪头部三维扫查。
2 结果
2.1 影像学所见 43例ACI患者共检出ACI病灶112个，少则1个，多则3个;右半球68个，左半球44个;基底节和内囊72个，右侧皮质15个，右侧9个，脑干6个。
2.2 临床表现及神经心理学检测 43例ACI患者中有TIA发作史者17例，确诊有高血压、动脉硬化者15例，有冠心病、心房纤颤11例。对全部（43例）ACI患者做了老年认知功能测定和简易智能检查（MMSE），与此同时，选择40例与其年龄大致相同的老年人做了相同的智力测验，结果发现，其中有38例ACI患者的得分低于非ACI者。
3 讨论
3.1 ACI的发病率 ACI的发生率受多因素的影响，如研究对象的年龄差异、基础疾病、影像学设备的精确度（CT或MRI）等。陈光辉等 ［1］ 统计国内外的资料认为比较保守和公认的发生率为10%～20%之间;Jorgensen等 ［2］ 以CT作为研究方法，门诊患者为观察对象，首次检出率若为10%～15%;不同基础疾病检出的阳性率又有很大差异，有过TIA史者为0～35%，慢性心房纤颤者为11%～48%。而采用MRI以门诊患者为观察对象，ACI的首次检出率高达30%左右。本组均为门诊患者，110例CT扫描显示有病灶者18例，检出率为16.38%;做MRI者70例，显示有病灶者25例，检出率为35.71%。
3.2 引起ACI的高危因素 据报道，能引起ACI的可能高危因素较多，如年龄、性别、高血压、饮酒、吸烟、脂代谢异常、糖尿病、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、缺血性心脏病和TIA等。但各家研究得出的结论不一，多数人认为，年龄、高血压和血压的异常波动、缺血性心脏病、动脉粥样硬化、缺血性心脏病和心律失常是常
见的危险因素。
3.2.1 年龄是引起ACI的独立危险因素 各家的临床研究都一致性地说明年龄的增长与ACI的发生呈正相关;在一些“健康”的高龄老人中，ACI的发生频率也都随年龄的增高而增高;本组43例中，60～65岁7例发生ACI，占16.27%，66～70岁有15例，占34.88%，70～75岁21例，占48.84%，有非常显著性的统计学意义。
3.2.2 高血压和血压的异常波动 高血压是动脉粥样硬化和小动脉病变的主要危险因素已为人们所公认。也被认为是ACI发生的独立危险因素。24h动态血压监测曲线显示夜间2～3时的血压为最低，夜间血压水平较白天低10%左右。研究发现，大于70岁的高血压患者这种昼夜间的差异缩小或消失，使高血压促进了大动脉的粥样硬化性狭窄，使有效灌注压降低，引起皮质下及边缘带的梗塞，同时也导致深穿支结构的变化，引起微循环低灌注，使深部白质发生ACI的可能性增大，持久的夜间血压升高是终末器官损伤的主要原因。同时，低血压状态也是引起ACI的重要原因，有人观察到，老年前期呈低血压状态者有53.6%发生ACI;而在老年期呈低血压状态者几乎百分之百的发生ACI。
3.2.3 动脉粥样硬化 Hougaku ［3］ 认为，颈动脉粥样硬化斑块是ACI的独立危险因素，即使无高血压，如有中至重度粥样斑块形成，仍有很大可能发生ACI（43%）。并指出，脑小动脉硬化的发展与全身动脉硬化同步，因此可以通过对周围颈动脉如肢体动脉、颈动脉硬化的评估来预测脑动脉的损害程度。
3.2.4 缺血性心脏病和心律失常 有缺血性心脏病的患者发生ACI的频率很高，冠状动脉病损害越严重，发生ACI的可能性越大，且多与年龄变化无 关;还有心律失常，尤其多见于心房纤颤，可以引起无症状性脑损害。本组有冠心病、慢性心房纤颤者11例，其中60～65岁4例，66～70岁4例，71～75岁3例，没有显示出有年龄差异。
3.3 ACI的好发部位及临床类型 诊断ACI主要依靠CT、MRI检查，随着神经影像学技术的飞速发展，ACI的检出率逐年增多，有人统计已占脑血管病的30%左右;陈光辉统计，对ACI的检出率CT为50%，MRI为70%，MRI更加敏感。ACI的病灶多见于右半球，且多位于皮质下、基底节和内囊，平均梗塞直径为15mm左右，60%的ACI直径小于15mm;本组43例ACI患者的影像学检查基本符合上述特征，共检出ACI病灶112个，右半球68个（60.71%），左半球44个（39.29%），基底节和内囊72个（64.28%）。
目前通常将ACI分为3个类型:（1）腔隙性脑梗塞型:占ACI病灶的70%，其特点是病变部位深，病灶直径小于15mm;病变累及内囊、放射冠、基底节、丘脑和脑干等，以累及内囊和基底节最多见。本组累及内囊和基底节的病灶达72个，占64.28%。（2）非腔隙性皮质或皮质下梗塞型:约占20%，通常病变较大，多由慢性心房纤颤或大动脉的栓子脱落引起，病变多累及右半球即非优势半球的额、顶叶，该区的病变常有体象障碍或病觉缺失等，常无主诉。（3）分水岭梗塞型:约7%的ACI为分水岭梗塞，病变多位于MCA皮质支和深穿支之间或ACA与MCA、MCA与PCA供血区之间，其中以位于MCA、PCA分水岭病变为多，约占60%。
3.4 ACI的临床意义 陈光辉等 ［1］ 认为，ACI与MRI显示的T 2 W脑室周围高信号或局灶性白质高信号具有相同的发病机制和危险因素，因此ACI本身就是缺血性脑血管病的表现形式或临床卒中的潜伏期。Price ［4］ 等采用数字符号替换试验、改良简易知能状态检查和敲指试验检查老年人认知和精神运动功能，发现ACI者得分低于非ACI者，ACI者发生视野缺损和行走障碍的概率高于非ACI者，提示ACI与认知功能和精神的神经功能缺失密切相关，反复多发ACI可发展为多灶性脑梗塞，最终演变为血管性痴呆或假性球麻痹状态。因此，ACI并非无临床症状，只是症状轻微、短暂或缺乏仔细的、敏感的量化检测而被忽略。应属于症状性脑梗塞的一种亚型。
参考文献
1 张国谨，赵增荣.国外脑血管疾病研究进展.北京:中国医药科技出版社，2000，212-215.
2 Jorgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al.Silent infarction in acute stroke patients—prevalence，localization，risk factors，and clinical signifˉcance:Gopenhagen Stroke Study.Stroke，1994，25:97-104.
3 Huogaku H，matsumoto M，Handa N，et al.Asymptomatic carotid lesions and silent cerebral infarction.Stroke，1994，25:566-570.
4 Price TR，ManolioTA，Kronmal RA，et al.Silent brain infarction on magˉnetic resonance imaging and neurological abnormalities in community—dwelling older adults:the Cadiovascular Health Study Stroke，1997，28:1158-1164.
作者单位:410005湖南省人民医院
（收稿日期:2004-07-22） （编辑李 木）