植入型自动心律转复除颤器的临床应用效果

    ［摘要］  目的  研究植入型自动心律转复除颤器（ICD）在临床中的应用以及随访中发现的问题，并探求解决的方法。方法  对我院6例植入ICD病人进行回顾性分析。结果  6例病人手术均成功，术中术后无并发症，随访显示病人有28次电击感，其中3次心房颤动误放电，余均为低能量转复。所有病人均应用抗心律失常药物治疗，1例药物治疗无效，采用射频消融术治疗成功。结论  ICD是恶性室性心律失常的首选治疗方法，可迅速高效地终止恶性室性心律失常；ICD植入方法较简单，手术成功率高，但术后应定期随访，及时调整参数，解决ICD工作中的问题，同时必须辅以必要的药物治疗。双腔ICD可减少误放电，依靠房室顺序起搏可改善充血性心力衰竭，对病人更有益。

　　［关键词］  除颤器，植入型；心动过速，室性；心室颤动；治疗结果

　　CLINICAL APPLICATION OF IMPLANTABLE CARDIOVERTERDEFIBRILLATORS

　　ZHAO QING,  WO JINSHAN,  LU CHANGHONG,   et al

　　(Department of Cardiology,  The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,  Qingdao 266003,  China)
 
　　［ABSTRACT］ObjectiveTo study clinical application of implantable cardioverterdefibrillators (ICD). MethodsA retrospective analysis was made for six patients who had received ICD. ResultsDuring the followup no complications were found. Twentyeight shocks were recorded but three of them were inadequate shock because of atrial fibrillation. Antiarrhythmia drugs were used in five patients and radiofrequency catheter ablation in one patient. ConclusionThe ICD has high efficacy of termination of ventricular tachyarrhythmias,  but inadequate shocks and arrhythmia could happen. It is important to follow up the patients with ICD and set up appropriate parameters of diagnosis and treatment of ICD.

　　［KEY WORDS］defibrillators,  implantable;  tachycardia,  ventricular; ventricular fibrillation;　treatment outcome
   
　　快速性心律失常所致的心脏性猝死（SCD）是临床工作中的一大难题，其最常见的直接原因为心室颤动（室颤）和室性心动过速（室速）。植入型自动心律转复除颤器（ICD）是预防SCD的首选治疗方法。我院自1997年1月以来共对6例病人植入ICD，经随访效果较好，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　6例均为男性，年龄35~66岁。基础心脏病为冠心病4例（其中3例有陈旧性前壁心肌梗死），Brugada综合征1例，病因不明1例。6例病人均有晕厥发作。4例冠心病病人动态心电图均记录有持续性室性心动过速，1例心肌梗死病人住院期间曾发生多形性室速、心室扑动，经除颤转为窦性心律；Brugada综合征病人曾于外院记录到多形性室速、室颤，自行转为窦性心律；病因不明病人动态心电图示单形持续性室速、阵发性心房颤动。。

　　1.2  ICD植入方法

　　ICD心室电极经左侧锁骨下静脉穿刺送至右心室心尖部，双腔ICD心房电极经左侧锁骨下静脉穿刺送至右心房耳部。起搏器分析仪测试起搏参数满意后，将电极与ICD连接放置在皮下或胸大肌囊袋内。静脉注射异丙酚使病人深睡，通过程控仪测试高压阻抗，以≤20 J两次成功除颤的能量为除颤阈值（DFT）。ICD参数设置方法:参考发作时心电图、Holter检查及电生理诱发室速的频率并结合临床经验设置ICD识别区域的频率阈值，制定治疗程序，并设置起搏参数和电击后起搏参数。

　　2  结果

　　6例经左侧锁骨下静脉成功植入ICD。病因不明病人植入双腔ICD，其余病人均植入单腔ICD。平均高压阻抗43.2 Ω，平均起搏阈值0.7 V，平均R波振幅15.6 mV，平均阻抗960 Ω；双腔ICD心房电极的P波振幅4.5 mV，起搏阈值0.6 V，电极阻抗840 Ω。无手术即时并发症，随访中未发现栓塞、起搏障碍、感染及导线脱位等并发症。ICD工作状态随访：6例病人随访3~52个月，ICD工作良好，6例病人共有28次电击感，程控查询ICD储存的资料，其中3次因心房颤动而误放电，其余均为低能量转复（15 J），多发生于植入术后1周内（87%），室速1次，转复成功率100%。心房颤动误放电发生于植入双腔ICD病人，误击心房颤动原因为心房颤动时心室率过快。嘱病人加服小剂量美托洛尔12.5 mg（每天2次），降低心室率，未再发生心房颤动误放电，但病人因应用多种抗心律失常药物，仍有频发室性期前收缩、短阵室速，于4月前行射频消融术，术后未再发生室速。其余5例病人均采用胺碘酮预防，效果较好。随访中发现1例病人同时存在两种不同频率的室速，最初设置的ICD频率界限不能识别较慢频率的室速，致使室速持续存在，出现血流动力学状态异常，改变频率界限之后，ICD可及时发现较慢频率室速，并及时中止放电。随访过程中2例病人死亡，分别因消化道肿瘤出血死亡和因严重心力衰竭治疗无效死亡。另外，动态心电图显示3例病人存在支持性起搏（均为心肌梗死病人），主要发生于夜间，主要并发症为心力衰竭。

　　3  讨论

　　SCD严重威胁人们的生命，在器质性心脏病中发病率较高，随着ICD工程技术的发展和临床应用技术的不断提高，ICD治疗快速性心律失常已经被病人和临床医生所接受。大量的临床实践以及数个前瞻性随机多中心实验（MADIT、AVID、CASH、CIDS）结果证实，ICD降低恶性心律失常病人病死率的效果明显优于抗心律失常药物，提高了病人的生存率，已被认为是恶性室性快速心律失常的首选治疗方法［1~5］。

　　6例病人随访证明，ICD可迅速高效地终止恶性室性心律失常，减少SCD发生，降低病死率。植入ICD后应定期随访，程控调出ICD存储的心电图、心律失常事件及ICD工作图表并及时调整参数，解决ICD工作中的问题。

　　本组病人中1例病人反复出现ICD误放电，此为ICD最常见的不适当治疗。误放电一般可在两种情况下发生：达到室性心动过速检查标准的室上性心动过速［6,7］，以及在无心律失常时的误感知［8］。频率是ICD用于识别恶性室性心律失常最主要的方法，但其他一些心律失常如心房颤动、心房扑动或窦性心动过速等的心室率亦可落入ICD的心率识别范围，ICD已开发出了其他一些程序用来鉴别室速和室上速，这些可程控选项包括：突发性、频率稳定性以及心室电图宽度等指标。但据报道单腔ICD仍有15%~25%的不恰当治疗［6］，双腔ICD具有PR Logic功能，可将上述不恰当治疗减少至5%以下［9］。它同时对心房、心室信息的多个元素进行分析，逻辑性地分析房室传导关系模式、规律性和房室协调性能、以及与这些信息相关的心动周期和频率识别功能。当心律失常满足室速或室颤频率标准，双腔ICD检查即代表各种特异性室上性心动过速和房室协调性，房室或室房关系模式，寻求心房颤动和（或）心房扑动证据，核查间期的规律性。具有较高的分辨心室扑动、室性心动过速与室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动的能力，减少不恰当的治疗。但双腔ICD并未完全解决不恰当治疗问题，本组中植入双腔ICD病人仍有心房颤动误放电发生，必须协助适当的药物治疗。

　　另外，ICD只是及时终止恶性室性心律失常，降低心律失常性死亡，并不能减少心律失常的发生，所以植入ICD后必须选用有效的药物预防和减少恶性心律失常的发生。胺碘酮通常为首选药物，在无效或存在禁忌的情况下也可以试用其他药物预防。本组1例病人应用多种抗心律失常药物效果均不理想，最终选用射频消融术，手术成功。对此类病人射频消融术不失为一种理想的选择。同时应加强ICD病人应激状态（如心绞痛、心力衰竭、情绪激动等）的随访和监护，积极消除诱因，减少室速、室颤的发作。

　　随访中发现有些病人存在支持性起搏，主要发生于夜间，并出现心力衰竭，双腔ICD具有双腔识别和后备双腔起搏功能，解决了部分ICD治疗病人同时并发缓慢性心律失常问题，并依靠房室顺序起搏可改善充血性心力衰竭，对病人更有益。

　　［参考文献］

　　［1］MOSS A J,  HALL W J,  CANNOM D S,  et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with prior myocardial infarction,  low ejection fraction and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia ［J］. N Engl J Med,  1996, 335:1933.

　　［2］MORADY F, HARVEY M,  KALBFLEISCH S J,  et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease［J］.Circulation,  1993, 87:363.

　　［3］KLEIN H,  AURICCHIO A,  REEKS,  et al. New primary prevention trials of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfuntion: SCDHEFT and MADITⅡ ［J］. Am J Cardiol,  1999,  83 :91.

　　［4］KUCK K H,  CAPPATO R,  SIEBELS J,  et al. Randomized　comparison of antiarrhythmic dury therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hambury(CASH) ［J］.Circulation, 2000, 102:748.

　　［5］CONNOLLY S J,  GENT M,  ROBERTS R S,  et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone［J］. Circulation,  2000,  101:1297.

　　［6］WEBER M,  BLOCK M,  BRUNN J,  et al. Inadequate therapies with implantable cardioveterdefibrillators:incidence, etiology, predictive factors and preventive strategies［J］. Z Kardiol， 1996, 85:809.

　　［7］ROENQVIST M,  BEYER T,  BLOCK M,  et al. Adverse events with transvenos implantable cardioverter defibrillators: a prospective multicenter study ［J］. Circulation， 1998,  98:663.

　　［8］KELLY P A,  MANN D E,  DAMLE R S,  et al. Oversensing during ventricular pacing in patients with a thirdgeneration implantable cardioverter defibrillator［J］.J Am Coll Cardiol， 1994, 23:1531.

　　［9］凌峰，李佩璋，邱国松，等.植入型双腔心律转复除颤器的植入及随访二例［J］.中华心律失常学杂志, 2002, 6:238.

　　（本文编辑  厉建强）

　　［作者简介］赵青（1969），女，硕士，副主任医师。

　　（青岛大学医学院附属医院心内科，山东 青岛  266003）