点击显示 收起
1 资料与方法
1.1 病例资料
例1，患者，男，70岁，因反复心悸、胸闷2年，再发半个月入院，自述心悸发作时有头晕、乏力症状。查体:生命体征正常，肺气肿征（+），心界向左下扩大，双下肢踝部轻度凹陷性水肿，经X线胸片、心脏超声检查，患者左房、右室扩大。LVEF正常，曾考虑冠心病，行“冠脉造影术”冠脉形病变，排外缺血性心肌病，结合临床有“高血压”及入院后，血压监测发现患者血压波动在130～160/80～100mmHg情况，拟诊高血压Ⅱ级，高血压心脏损害，由常规心电图及动态心电图所示，本患者频发短阵室速，长时室速波达20次左右，伴头晕、乏力，属SCD高危患者，决定植入ICD治疗。
例2，男性患者，67岁，因胸闷、双下肢浮肿2个月余入院，自述院外有心悸、昏厥史，查:生命体征正常，双下肢膝以下轻度浮肿，心电监护示:频发室性早搏，时呈多源性，X线胸片及B超提示左房、左室扩大，临床诊断:冠心病、心衰、心律失常，属SCD高危患者决定置入ICD治疗。
1.2 治疗 先后入院的2例患者，经ACEI，β-受体阻滞剂，螺内酯等规范抗心衰治疗，心衰症状得到良好控制，结合患者经济状况，均选择Miotronsc公司GEM7227ICDs治疗。
例1患者于2003年2月7日经左锁骨下静脉植入ICDs，电极选择为:Sprint694565cm激素螺旋主动固定电极，双极性。
例2患者于2004年3月6日经左锁骨下静脉植入ICDs，电极选择为Sprint6944-65cm激素翼状阻抗被动固定电极。两例病人均在1%利多卡因局麻下完成左侧锁骨下静脉穿刺，于左前胸部胸大肌与胸小肌间制作皮下囊袋并彻底止血后，经此途径插入起搏除颤双极电极，电极尖端定位于右室心尖部，测定起搏参数（见表1）。
表1 起搏参数测定略
然后用异丙酚按1mg/kg予浅麻下，应用程控器采用T-shock方式诱发室颤。先给予8个周期400ms起搏，在第8个起搏后290ms发放一个能量为1J的刺激。第1例病人诱发出平均周长为180ms的室颤，由ICD发放7J电击，第2例病人诱发出平均周长为210ms的室颤，由ICD发放8J电击终止。结合病人平时室速心电图及发病特点，分别用程控仪设定除颤参数，见表2。
表2 除颤参数测定略
2 结果
例1，病人置入后第二天晨，突发心悸、乏力、视物不清，ICD电击1次后感症状消除。为防止频繁放电，加服胺碘酮0.2g，3次/日，出院后院外曾4次放电，随访中，程控仪示一次为室颤，ICD电击终止。3次为室速，ICD快速抑制未转复，由ICD电击终止，均转复为窦性心律。例2患者出院后一直服用胺碘酮0.2g，3次/日，未出现ICD工作，于置入后3个月，出现放电1次，此前有心悸、头晕、乏力，自述与植入ICD前昏厥症状相似，ICD程控显示出现快速室颤，电击除颤后转复为窦性心律。
3 讨论
心脏性猝死大部分由心律失常引起，室速、室颤者占82%以上，针对ICD与抗心律失常药物进行随机多中心临床研究表明:ICD与药物治疗组相比，第一年总死亡率降低38%，第二、三年平均降低25% ［1～3］ 。对于致命性室性心律失常患者，ICD植入应作为治疗首选。2例患者均为室性心律失常患者，并存在明显血流动力学异常症状，属植入ICD的Ⅰ类适应证。术后随访亦得到证实。ICD治疗参数均根据电生理检查结果及临床室速资料设置，起搏阈值、除颤阈值、符合要求，使植入ICD能正确识别室速、室颤并进行有效治疗。植入ICD后合理使用胺碘酮、β-受体阻滞剂等相关药物，有利于减少室性心律失常发作，节省ICD能量。术后加强随访极为重要，以便及时了解心律失常发作和治疗情况及电能消耗，能及时进行参数调整，使ICD工作更加合理化，更节省能量，延长其使用寿命，更有效治疗室速、室颤，预防心脏性猝死。另外对植入ICD病人的宣教及心理指导亦应注意。让其充分了解ICD工作原理，配合治疗，尽快适应。例1患者因放电多次，较紧张，随时担心放电而影响日常生活，予心理辅导及抗焦虑治疗后缓解;例2患者因长时间未感知ICD工作而以为是否ICD故障?甚至认为ICD是否不该植入，经反复解释及后ICD放电工作后，消除疑虑。总之，防治SCD的临床工作是一个长期、复杂、艰苦过程，除贫困地区的经济落后制约外，让患者、家人及全社会充分了解并理解、支持该治疗方法必不可少!有利于推动该领域工作的发展进步，更大程度挽救SCD病人生命。
参考文献
1 陈新.向患者说明ICD适应证是医生的责任.中华心律失常学杂志，2002，6:197.
2 王方正.植入型心律转复除颤器治疗适应症.中华心律失常学杂志，2002，6:198-206.
3 祁述善.认知行为方法在防治植入型心律转复除颤器植入术后抑郁、焦虚症状的临床运用.中华心律失常学杂志，2002，6:221-223.
作者单位:657000云南省昭通市第一人民医院心内科
（收稿日期:2004-09-13）