植入型心律转复除颤器5例临床观察

　　【摘要】 目的  对植入埋藏式心律转复除颤器的患者进行定期随访，了解心律失常的发作情况及ICD的治疗效果。 方法  5例患者通过体外程控仪调出ICD储存的资料进行分析。 结果  平均随访（15±6）个月，2例患者接受除颤治疗，其中1例患者除颤治疗发生在晕厥之后;1例患者因心房颤动发生2次不适当治疗。 结论  对于植入ICD的患者，定期随访调整合适的诊断和治疗策略有重要意义。

    The clinical follow-up of patients with implantable cardioverter-defibrillators

    Li Yueping，Shi dongmei，Cheng wanjun，et al.

    The Department of Geriatric Cardiology，Anzhen Hospital，Beijing100029.
   
    【Abstract】 Objective The patients with implantable cardioverter-defibrillators（ICD）were followed up in order to evaluate therapy effects of ICD.Methods 5patients'history were taken and devices were interrogated.Re-sults In the follow up of15±6months，2of5patients received ICD therapy，1of them received shock after syn-cope;1patient received2inappropriate therapy because paroxysmal atrial fibrillation.Conclusion It is very impor-tant to follow up the patients with ICD and set appropriate parameters of diagnosis and treatment.

    【Key words】 cardioverter-defibrillators arrhythmia follow up

    植入型心律转复除颤器（ICD）的应用挽救了许多因恶性室性心律失常而猝死的患者，多个大规模临床实验证实其在减少恶性心律失常所致的猝死、防止心脏性猝死方面的效果远远优于抗心律失常药物 ［1～3］ 。由于心律失常的多样性、患者临床症状的复杂性，以及ICD功能的不断发展，ICD植入术后的随访对于能否充分发挥其作用起着至关重要的作用 ［4］ 。2001～2003年我科共植入ICD5台，临床随访结果如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 5例患者，男3例，女2例，平均年龄（62.3±2.1）岁（59～65岁），临床诊断扩张性心肌病1例、肥厚性心肌病1例、长Q-T综合征1例、冠心病2例，均有反复晕厥史，心电图提示持续性室性心动过速，且药物治疗效果不佳。

    1.2 方法 ICD均为Medtronic公司产品（Micro Jewel II72231例、GEM72273例、Insync72721例）。除颤和起搏电极导线经左锁骨下静脉成功送至右室心尖部。根据患者的心律失常发作情况设置室速（VT）和室颤（VF）检测区及不同的治疗策略。

    1.3 随访内容 ICD植入后2周、1个月、3个月、6个月，以后每隔3～6个月或患者接受除颤治疗后、再次出现晕厥症状后进行随访。应用Medtronic9790程控仪调出ICD的存储资料，了解患者心律失常发作情况，ICD诊断治疗的准确性、及时性。测试各项参数（起搏阈值、阻抗、R波高度、除颤阻抗），必要时对ICD的诊断和治疗参数进行调整。

    2 结果

    5例患者平均随访（15±6）个月。2例患者记录到非持续性室性心动过速，自行终止。1例患者2次因快速心房颤动出现ICD误将心房颤动识别为心室颤动后放电治疗，见图1。2例患者接受电除颤治疗，其中1例患者的心室颤动经ICD诊断后一次除颤成功;另1例长Q-T综合征患者在植入后曾经出现2次非持续性室性心动过速发作，经ATP（抗心动过速起搏）治疗后转为窦性心律。2个月前因反复晕厥住院治疗，心电监测提示患者晕厥时为尖端扭转性室性心动过速。应用程控仪调出发作时的参数，发现3天内共发生非持续性室性心动过速26阵;持续性室性心动过速13阵，持续时间在13～24s之间，平均周期253ms，均为尖端扭转性室性心动过速，所有持续性室性心动过速都被ICD识别为心室颤动而放电终止。该ICD设定的心室颤动诊断标准为发作周期<260ms，首次确认为18/24;患者尖端扭转室性心动过速的周期在190～310ms之间，故被确认为心室颤动;从诊断成立到充电结束、放电转复约需要20s，患者在此期间血液动力学迅速恶化，导致晕厥。患者入院时血钾明显低于正常，考虑室速频繁发作与低钾造成的Q-T间期进一步延长有关，静脉补充钾后没有再出现室性心动过速。

    3 讨论

    植入ICD的患者都具有猝死的倾向，ICD可以明显降低这部分患者的死亡率。ICD随访中应该注意的问题是室性心动过速、心室颤动发生时ICD不能给予有效的干预治疗和给予患者不适当的治疗。不适当治疗不但给患者造成不必要的痛苦，而且可能导致恶性心律失常。单腔ICD不适当治疗的发生率为20%～30%，多数发生在室上性心动过速如窦性心动过速、房性心动过速和心房颤动，双腔ICD可以通过PR的逻辑关系使误放电减少72%，但对于误感知T波引起的不适当放电仍然效果不明显 ［5～7］ 。本组中1例患者由于心房颤动发生不适当治疗。针对这一情况在随访过程中通过增加心律失常的突发性和RR间期的稳定性、QRS波宽度设置等指标后没有再出现上述情况。ICD不能有效干预恶性心律失常，会导致患者猝死失去治疗机会，同时也失去了安置ICD的意义。对于室性心动过速、心室颤动的诊断标准和治疗策略要随患者心动过速发作时的血液动力学恶化情况做出适当调整。本组中长Q-T综合征患者，在植入ICD前有频繁晕厥发作，植入ICD1年时间里仅有非持续心动过速发作，没有发生晕厥，我们在随访中将室速的初次确认定为18/24，导致患者低血钾诱发室速后反复发生晕厥，ICD治疗都出现在晕厥后，根据上述结果调整治疗参数，ICD对于室颤的识别由原来的18/24调整为12/16;由于患者室速频率较快增设FVT区，对于FVT先给予 1阵ATP治疗，无效则进入低能量转复、进而高能量除颤。ICD随访过程中另一值得注意的问题是患者的心理健康。国内外文献都有患者植入ICD后出现精神症状以致自残、致死的报道 ［8，9］ 。本组5例患者，在植入起搏器后均有不同程度的焦虑、恐惧。其中1例患者在植入ICD后伴有沉重思想负担，出现诸多躯体不适，多次表达生不如死的感受。在随访中，我们对于患者的不适尽可能给于合理的解释，心理上给于安慰，同时教育患者正确对待ICD的放电治疗和由于起搏器安置所带来的不适。在医生与患者建立起充分的信任后，经过一段时间的心理适应，多数患者症状逐渐减轻。

    图1 ICD将房颤诊断为室颤后放电治疗

    参考文献

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    9 王方正，华伟，张澍.69例植入型心律转复除颤器治疗患者的随访.中华心律失常学杂志，2001，5:120-122.

    作者单位:100029北京安贞医院老年心内科