大剂量丙种球蛋白治疗中、重度病毒性心肌炎效果

    ［摘要］  目的  探讨大剂量丙种球蛋白治疗中、重度病毒性心肌炎的效果。方法  将48例中、重度病毒性心肌炎病儿随机分为两组，对照组常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上，给予大剂量丙种球蛋白治疗，观察用药后两组病儿临床疗效、临床症状恢复时间、心电图、心肌酶谱、左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVSF）、E峰、A峰、E/A比值。结果  治疗组疗效优于对照组（u=2.26、6.56,P<0.05）；治疗组临床症状恢复时间较对照组短；治疗组心电图、心肌酶谱阳性例数与对照组比较有明显差异（χ2=4.61、6.05，P<0.05）；治疗组LVEF、LVSF与对照组比较差异有显著性（t=2.87、3.06,P<0.01）；治疗组E峰、A峰、E/A比值与对照组比较无显著性差异（t=0.38～0.98,P>0.05）。结论  大剂量丙种球蛋白冲击治疗中、重度病毒性心肌炎疗效确切。

　［关键词］  丙种球蛋白类　；心肌炎　；治疗结果

　    EFFECT OF HIGHDOSE IMMUNOGLOBULIN ON MODERATE TO SEVERE VIRAL CARDITISQIU LI， FENG BING， JIANG ZHAOLUN， et al(Department of Pediatrics， Peoples Central Hospital of Tengzhou, Tengzhou 277500, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo study the effect of highdose immunoglobulin on moderate to severe viral carditis.Methods Fortyeight patients were randomly divided into two groups. The control group was given conventional therapy. The research group was given highdose immunoglobulin in addition to conventional treatment. The time of recovery, electrocardiography, cardiac enzymes, left ventricle ejection fraction （LVEF）, left ventricle shorting fraction （LVSF）, peak A, peak E, and ration of E/A were measured after treatment.ResultsThe effect in the research group was better than that in the control group (u=2.26,6.56; P<0.05). The differences were significant between the two groups in terms of clinical symptoms, electrocardiography, and cardiac enzymes  （χ2 =4.61,6.05; P<0.05）. The LVEF and LVSF in the research group changed significantly （t=2.87,3.06; P<0.01）. No significant changes of peak A, peak E or ration of E/A were found (t=0.38-0.98, P>0.05).Conclusion Highdose immunoglobulin is effective in the treatment of moderate to severe viral carditis.［KEY WORDS］ gammaglobulins; myocarditis; treatment outcome

    病毒性心肌炎可因病毒感染引起，心肌损伤除初期病毒直接侵入外，持久的自身免疫机制会造成心肌的病理改变［1］。丙种球蛋白（IVIG）是一种免疫调节剂，王同显等［2］应用于ITP治疗，取得良好效果；魏洪伟等［3］用于治疗抗生素相关性腹泻取得了较好疗效。我们应用大剂量IVIG冲击治疗中、重度病毒性心肌炎取得了满意疗效。现报告如下。

    1  对象和方法

    1.1  对象1995～2002年我院住院治疗的中、重度病毒性心肌炎病儿48例，男26例，女22例；年龄2～12岁，平均8岁；中、重度心肌炎病儿分别为28、20例；均符合1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议修订的病毒性心肌炎诊断标准［4］，病情分型参照《实用儿科学》中的标准［5］。心力衰竭28例，心源性休克14例，心脑综合征6例。心电图：以R波为主2个以上导联出现STT改变者24例，窦性心动过缓者6例，Ⅲ度房室传导阻滞者3例，Ⅱ度房室传导阻滞者4例，先天性右束支传导阻滞者2例，多形、多源性室性期前收缩者6例，阵发性室上性心动过速者3例。病原学监测：IgM阳性25例，腮腺炎病毒抗体IgM阳性3例。实验室检测：肌酸激酶同工酶（CKMB）均升高，心肌肌钙蛋白I（cTnI）阳性42例。48例病儿随机分为IVIG组和对照组。治疗前两组病儿CKMB、心电图、cTnI阳性例数无明显差异。

    1.2  方法病儿均给予常规治疗，对症处理，维持生命体征稳定，治疗组在常规治疗的基础上于入院后24 h内加用丙种球蛋白（上海莱士制品有限公司生产），每次1.0 g/kg，连用2 d。

    1.3  检测指标治疗前和治疗后8周分别对左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVSF）、E峰、A峰、E/A比值、心肌酶谱、心电图、cTnI进行观察对比,并于1年后行心脏彩色多普勒超声检测有无心脏扩大［6］。

    1.4  疗效判断标准显效:用药后4～8周内症状、体征消失,心电图、心肌酶谱恢复正常,胸部X线片及彩色多普勒检查无异常。有效:用药后4～8周内症状、体征好转,实验室检查指标有改善,但仍有部分异常。无效:用药后4～8周内病情无明显好转,或实验室检查指标无明显改善。

    2  结    果

　治疗组用药4周显效19例,有效4例,8周时显效22例,有效2例。对照组分别为11、5、16、4例。治疗组疗效明显优于对照组(u=2.26、6.56,P<0.05)。治疗组1年后心脏彩色多普勒超声显示心脏扩大者2例,对照组为8例,两组比较有显著性差异(χ2=4.55,P<0.05)。治疗组治疗后的主要症状:心慌、胸闷、心前区不适等多在1周内缓解，而对照组多在2～4周才开始好转。治疗后8周治疗组与对照组LVEF、LVSF比较有明显差异（t=2.87、3.06，P<0.01）；治疗后8周两组E峰、A峰、E/A比值无明显差异（t=0.38～0.98，P>0.05）。见表1。治疗后8周治疗组CKMB阳性4例、对照组为12例，两组比较差异有显著性（χ2=6.05，P<0.05）。治疗组心电图不正常者2例，对照组为8例，两组比较差异有显著性（χ2=4.61，P<0.05）。治疗组cTnI阳性者2例，对照组为3例，两组比较差异有显著性（χ2=0.19，P>0.05）。表1  两组治疗前后LVEF、LVSF、E峰、A峰、E/A比值比较

　3  讨    论

　病毒性心肌炎为儿科常见病，目前尚无特异性疗法。动物实验证实，IVIG具有防治病毒性心肌炎的作用［7］。每天给病毒性心肌炎小鼠腹腔注射丙种球蛋白0.5 g/kg，连用7 d，能保护小鼠的心脏。我们应用IVIG 1.0 g/kg，连用2 d，治疗中、重度病毒性心肌炎，与对照组比较临床症状消失时间明显缩短，心电图及心肌酶恢复者增多，心功能明显改善，心脏扩大的发生率明显降低，说明IVIG在保护心脏方面是有作用的［8］。目前IVIG治疗病毒性心肌炎机制尚不太清楚，可能为：IVIG可提供特异性抗体，加快急性期致心肌炎病毒的清除；调节免疫反应，抑制Fc受体，抑制细胞因子和炎症递质的产生和释放，减轻炎症反应。有报道急性病毒性心肌炎病儿血清中肿瘤坏死因子（TNFα）和IL1、IL6普遍升高，而他们作为淋巴细胞等免疫细胞产生的活性因子，是免疫病理损伤中的重要免疫递质。IVIG可能降低IL6、TNFα等损伤性细胞因子水平，从而发挥治疗作用。总之，IVIG治疗儿童中、重度急性病毒性心肌炎疗效确切，无明显副作用。由于IVIG价格较高，对于中、重度病毒性心肌炎可作为一种重要治疗药物，而对于病情较轻的病儿仍以常规治疗为主。

    ［参考文献］

    ［1］胡亚美，江载芳. 诸福堂实用儿科学［M］. 第7版. 北京：人民卫生出版社, 2002：1540.

    ［2］王同显,佟琳如,孙立荣.  大剂量丙种球蛋白治疗儿童ITP的效果［J］. 齐鲁医学杂志,  2000,15（1）：27.

    ［3］魏洪伟,王凯. 静脉注射大剂量丙种球蛋白治疗小儿抗生素相关性腹泻的效果［J］. 齐鲁医学杂志,  2002,17（3）：234.

    ［4］吴铁吉. 病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）［J］.  中华儿科杂志， 2002，38：75.

    ［5］吴瑞萍，胡亚美,江载芳. 诸福堂实用儿科学［M］. 第6版. 北京：人民卫生出版社， 1995：1491.

    ［6］李桂美,马沛然,金超，等. 彩色多普勒组织显像在小儿病毒性心肌炎诊断中的应用［J］. 临床儿科杂志， 1998，16：169170.

    ［7］TAKADA H， KISHMOTO C， HIRAOKA Y， et al.  Therapy with immunoglobulin suppresses myocarditis in a urine coxsackie virus  mode［J］. Circulation， 1995，90：16041610.

    ［8］林鹏生. 静脉注射丙种球蛋白在儿科临床中的应用［J］. 中国药师, 2005,7：36.

    （1  滕州市中心人民医院儿科，山东 滕州  277500；  2  滕州市滕化医院）09；