弹力加压包扎技术在踝关节骨折病人中的应用

【关键词】  踝关节 骨折 弹力加压包扎

    踝关节骨折，尤其是复杂的损伤，一般多会出现关节明显肿胀，甚至会出现水疱，如勉强实施手术，可出现组织损伤重、关闭切口困难等情况，增加感染机会，术后恢复较慢。采用弹力加压包扎技术可减轻患部肿胀，从而减轻组织损伤，增强抗感染能力， 缩短病程，减少住院时间，提高术后恢复效果。2001年3月～2006年3月，我们对因肿胀而不能急诊手术的踝关节骨折病人采用弹力加压包扎方法治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组 74例，男51例，女23例；年龄 16～66岁，平均 33.5岁。LangeHanson分型：SA型13例，SE型39例，PA型15例，PE型7例，均为闭合型骨折。37例采用弹力加压包扎技术（弹力加压组），37例采用常规方法处理（对照组），两组均静滴甘露醇及抬高患肢。

    1.2  弹力加压包扎

    接诊后判断肿胀程度，对因肿胀而不能急症手术病人用无菌脱脂棉垫覆盖足部和整个踝关节，首先用绷带适度包扎固定，然后再由远端向近端适当逐渐加压缠绕弹性绷带，进行均匀加压、包扎，包扎时绷带的延展度以挂 2 kg 左右重物时的张力较适合，在绷带的上下左右用手检查是否有鼓起或凹陷，以免压力不均。术后常规驱血后在气囊止血带下手术。术毕放松止血带之前进行弹力加压包扎，先将无菌纱布覆盖切口，余同术前包扎，再放松止血带观察手指末梢血循环15 min，以确保无血运回流障碍。密切观察末梢血循环的情况，当足趾末梢发白、发凉或指甲血管充盈时间明显延长，表明压迫太紧，造成动静脉回流障碍。随时调整包扎松紧度。

    1.3  判断标准

    术前（伤后3 d）测量包扎前后周径变化，计数水疱形成病例数，术后测量第5、7天患肢周径变化。肿胀分为轻、中、重度3种。轻度肿胀：患肢受伤处周径比健侧同一部位增长0～10％；中度肿胀：患肢受伤处周径比健侧同一部位增长11％～30％；重度肿胀：患肢受伤处周径比健侧同一部位增长30％以上。

    1.4  治疗结果

    本组74例病人均康复出院。伤后24～48 h是肿胀高峰时间，伤后48 h弹力加压组26例肿胀减轻，对照组6例肿胀减轻，差异有显著性（χ2=9.049，P<0.01）。治疗过程中弹力加压组2例出现水疱，对照组11例出现水疱，差异有显著性（χ2=5.357，P<0.05）。弹力加压组术前、术后肢体肿胀改善程度均明显优于对照组（χ2=5.635～8.067，P<0.05）。见表1。本组病例均未发生动脉回流障碍。 表1  两组术前和术后肢体肿胀改善程度

    2  讨    论

    踝关节骨折术后肿胀消除快，则主动和被动功能锻炼提前，可有效防止创伤后渗血的机化和粘连，有利于功能恢复[1]。正常情况下组织间液和血浆之间不断通过毛细血管壁进行液体交换，使组织液的生成和回流保持动态平衡。这种平衡主要受制于血管内外的流体静压、腔体渗透压以及淋巴回流等几个因素的相互作用。创伤、感染等所致的炎性水肿，主要是由于微血管壁通透性增高所致。组织损伤时释放的组胺，以及血管活性肽等，都能增高血管壁通透性，致使大量蛋白质渗出至组织间隙中。其结果一方面使血管内腔体渗透压降低，另一方面则使组织间液的胶体渗透压升高，导致较多的液体从血管内弥散至组织间，毛细血管动脉端的渗出在静脉端并未完全吸收，有一部分液体进入毛细淋巴管形成淋巴液，当淋巴回流不足以清除这些液体时，就会出现水肿。过量液体在局部积聚，可引起组织器官的功能活动障碍，重度水肿。还可压迫血管造成微循环障碍，进一步影响组织细胞的营养，降低组织抵抗力，增加伤口感染率，导致伤口不愈合等并发症。在血液与组织液进行交换的微循环部位，其毛细血管动脉端的压力为4.0 kPa，静脉端的压力为1.6 kPa，组织液的有效滤过压为 l.3 kPa[2]。毛细淋巴管的压力仅为 0～0.001 kPa[3]，这样我们就可以使用适当的压力包扎组织，包扎时绷带的延展度以挂2 kg左右重物时的张力较适合[4]，当生成淋巴液的小淋巴管压闭后淋巴液的生成几乎阻断，从术野淋巴管断端漏出的量也大为减少，即可控制渗血、渗液。静脉回流可暂时经交通支改道由深静脉回流，并无肢体淤血性坏死的危险。适度的压力弹力包扎还可防止形成皮下血肿造成的瘢痕增生、组织粘连。需要适度加压包扎的伤口 (尤其是下肢)必须在加垫厚棉垫敷料的基础上，再用弹力绷带给予适度加压包扎，术后应注意观察加压包扎的张力以及时调整[5]。压迫包扎时注意加压均匀一致，中间压迫过重反而会加重远端肿胀，其原则是用弹性绷带从远端向近端缠绕，采用远端稍紧、近端松的包扎方法。手术后仍要强调密切观察手指末梢血循环，随时调整包扎的松紧度，原则上要求有较丰富临床经验的术者完成[6]。无特殊情况术后7 d左右可拆除包扎。经临床初步应用，作者发现弹力加压包扎与常规的包扎方法相比，可减轻患肢肿胀程度、缩短术前准备时间，促进术后恢复，减轻创口疼痛，是可用于踝关节骨折术前及术后处置的好方法。

【参考文献】
  [1]刘云鹏,蒋曰生,盛和春. 踝关节术后功能障碍原因分析[J]. 青岛医学院学报, 1996,32（2）:180181.

[2]张智慧,张莉,王丽. 弹力用品用于外科手术后包扎162例分析[J]. 山东医药， 2005,45(20):89.

[3]刘执玉. 淋巴学[M]. 北京:中国医药科技出版社，1995：158166.

[4]唐健雄,庄舜玖,程爱群,等. 上肢弹力绷带包扎法治疗腋下术后淋巴漏[J]. 临床外科杂志， 2006,14（1）：53.

[5]秦泗河. 关于骨科手术切口的关闭与包扎问题[J]. 中国矫形外科杂志, 2006,14(2):142143.

[6]王盛伟,王爱民,张健,等. 弹力加压包扎技术在手外伤病人中的应用[J]. 创伤外科杂志, 2000,2(4):242243.

作者单位：烟台市烟台山医院骨科，山东 烟台 264001