白内障超声乳化术治疗Ⅳ级核白内障的效果

【摘要】  目的 观察白内障超声乳化术治疗Ⅳ级核白内障的效果。方法 选择我院2006年10月～2007年6月收治的Ⅳ级核白内障病人72例（72眼），随机分为两组, Ⅰ组38例(38眼)行超声乳化白内障吸除术，Ⅱ组34例(34眼)行改良小口白内障囊外摘除术,均联合人工晶状体植入术。分别于术后1 d、1周、1月对两组术眼非校正远视力(UCDVA)、角膜散光度数、角膜内皮细胞数进行比较。结果 术后1 d两组UCDVA差别有统计学意义（t=2.34,P<0.05）,术后1周、1月两组比较差别均无统计学意义（P>0.05）。术后1月时两组角膜散光度数比较差别无统计学意义（P>0.05）。术后1月时两组角膜内皮细胞密度同术前比较,Ⅰ组差别无统计学意义（P>0.05），Ⅱ组有统计学意义（t=4.73，P<0.05），两组间比较差别亦有显著性（t=2.95,P<0.05）。两组术后均无角膜内皮失代偿症状出现。结论 超声乳化术治疗Ⅳ级核白内障，术后可获得良好UCDVA，同改良小切口囊外摘除术比较，病人术后角膜内皮细胞损失较少，该方法对于Ⅳ级核白内障仍为安全有效的治疗方式。

【关键词】  超声乳化白内障吸除术 白内障摘除术 治疗结果

　　CLINICAL EFFECT OF PHACOEMULSIFICATION ON GRADE Ⅳ HARDNUCLEUS OF CATARACT

　　ZHANG JING, ZHAO GUIQIU, CHE CHENGYE, et al

　　Department of Ophthalmology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China

　　［ABSTRACT］ Objective To observe the clinical effect of phacoemulsification on grade Ⅳ hardnucleus of cataract. Methods Seventytwo hardnucleus grade Ⅳ cataract were divided into two groups: group 1(38 eyes), treated with phacoemulsification; group 2 (34), treated with modified smallincision extracapsulor cataract extraction. Implantation of the IOL was done in both groups.The uncorrected distant visual acuity (UCDVA), corneal astigmatism and the amount of the corneal endothelium were observed on the first day, first week and first month after surgery. Results The difference of values of UCDVA was significantly different between the two groups on the first postoperative day (t=2.34,P<0.05), while no significant difference was found on the first week and first month after the operetion (P>0.05). Similar results were observed on the cornea astigmatism between two groups one month after the operation (P>0.05). Significant differences in the numbers of cornea endothelium were only noticed in group 2 (t=4.73,P<0.05) compared with one month after and before the operation. Symptom of cornea endothelium decompensation was not found in all the patients.  Conclusion Patients treated with phacoemulsification can get fine UCDVA. Phacoemulsification is a safe and efficient method for  grade Ⅳ hardnucleus of cataract.

    ［KEY WORDS］ Phacoemulsification; Cataract extraction; Treatment outcome

    白内障是全球第一位的致盲性眼病, 约占全球盲人病因的46%,我国的白内障盲人每年新增40万[1]。随着我国老龄化人口增加，年龄相关性白内障发病率也随之增多，现代白内障超声乳化技术临床经验的积累和技术水平的提高，使绝大多数病人可获得满意的术后视力。然而，仍有部分病人就诊时白内障为成熟期或近熟期,其晶状体核较大而硬, 囊膜弹性差，悬韧带脆弱，实施超声乳化技术难度增大，术后疗效不确定因素增加。本研究旨在观察超声乳化技术治疗Ⅳ级核白内障的效果，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  研究对象

    选择2006年10月～2007年6月在我院实施白内障摘除联合人工晶体植入术的病人72例（72眼），随机分为两组：Ⅰ组38例（38眼），男17例，女21例，年龄64～80岁，平均64.7岁，接受白内障超声乳化吸除术；Ⅱ组34例（34眼），男18例，女16例，年龄51～92岁，平均67.3岁，接受改良小口白内障囊外摘除术。两组年龄、性别比较差别无统计学意义。两组患眼裸眼及矫正视力均≤0.3；术前裂隙灯检查晶体核按Emery和Little晶状体核硬度分类法呈棕褐色或琥珀色硬核，属Ⅳ级；术前角膜散光度数<1.5 D。根据病史和体检排除高血压视网膜病变及糖尿病视网膜病变，除外角膜病、青光眼、黄斑变性等影响视力恢复者。

　　1.2  人工晶状体度数（IOL）的选择

    测量眼轴、角膜曲率。眼轴范围在22～26 mm时应用SRKT公式、<22 mm时应用HOFFERQ公式、>26 mm时应用HOLLADAYY公式，分别准确计算IOL。

　　1.3  手术方法

    术前1 h 应用托品酰胺充分散大瞳孔，4 g/L倍诺喜眼药水表面麻醉。Ⅰ组：透明角膜隧道式切口,宽3.0 ～3.2 mm,居中连续环形撕囊，大小5.0～5.5 mm,超声乳化晶状体核,注吸残留皮质,清除前囊膜下上皮细胞,后囊膜抛光,植入人工晶状体,切口封闭至水密。Ⅱ组：常规双路球后阻滞麻醉,固定上直肌,以12点钟处为中心沿角膜缘剪开球结膜约8.0 mm,烧灼止血。距上方角巩膜缘1.15～2.00 mm 处做反眉弓巩膜板层切开，6.0 mm深、1/2厚,水平两端向后约0.15 mm,使用新月形刀向前潜行分离巩膜至角膜透明区1.0～1.5 mm,用3.2 mm三角形穿刺刀由板层切口进入前房,将前房注入粘弹剂,破囊针或撕囊镊行环形撕囊,直径约5.0～5.5 mm,充分水分离晶状体核及皮质至核游离,核一端浮起。扩大角膜内切口6 mm,在晶状体核上及核下注入粘弹剂,用椭圆形注水圈托起晶状体核套出,双路同步注吸皮质,前房及囊袋内注入粘弹剂,以BSS 液置换前房粘弹剂形成前房，植入人工晶状体。切口缝合1～2 针或不缝合。结膜瓣复位。术后两组均球结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5 mg,泰利必妥眼膏点眼并常规包眼。全部病例无后囊破裂、玻璃体溢出等并发症。

　　1.4  检查项目

    分别于术后1 d、１周、1个月时检查术眼非矫正远视力（UCDVA），术后1个月时检查角膜散光度数、角膜内皮细胞平均密度。其中UCDVA检测采用Snellen标准视力表；角膜散光度数采用电脑验光仪(CanonRK5)进行检测；角膜内皮细胞平均密度检测采用TOPCON SP 22000P式非接触式角膜内皮显微镜,对角膜中心以及距中心直径3 mm上、下、鼻侧、颞侧4个部位的内皮细胞进行计数,计算细胞平均密度。

　　1.5  统计学方法

    采用SPSS 15. 0 统计软件进行处理。实验数据以±s表示，组间比较采用两样本均数t检验。

　　2  结果

　　2.1  术后两组UCDVA比较

    所有病人随访期间均未发生感染性眼内炎、人工晶状体偏位、瞳孔变形等并发症。术后1 d两组UCDVA差别有统计学意义（t=2.34,P<0.05）,术后1周、1月两组比较差别均无统计学意义（t=1.36、0.57,P>0.05）。见表1。表1  术后两组UCDVA比较（略）

　　2.2  术后两组角膜散光情况比较

    术后1个月Ⅰ组角膜散光度数为（0.59±0.43）D，Ⅱ组为（0.63±0.57）D，两组比较差别无统计学意义（t=0.33,P>0.05）。

　　2.3  两组角膜内皮细胞平均密度比较

    术前Ⅰ组角膜内皮细胞平均密度为（2 433±318）mm-2，Ⅱ组为（2 474±455）mm-2，差别无显著性（t=0.43，P>0.05）；术后1月Ⅰ组角膜内皮细胞平均密度为（2 287±398）mm-2，Ⅱ组为（2 007±405）mm-2，两组差别具有显著意义（t=2.95,P<0.05）。术前、术后角膜内皮细胞平均密度比较,Ⅰ组差别无统计学意义（t=1.67,P>0.05）；Ⅱ组差别有显著性（t=4.73，P<0.05）。

　　3  讨 论

    白内障摘除联合人工晶状体植入术是白内障病人复明的理想手术[2]。超声乳化及联合人工晶状体植入术因切口小,可减少手术源性散光, 术后视力恢复快，是目前较理想的复明手术方法[3,4]。但是多数病人就诊时白内障为成熟期或近熟期, 晶状体核较大而硬, 囊膜弹性差，悬韧带脆弱, 实施超声乳化技术难度增大。本研究观察超声乳化术在Ⅳ级核白内障中的应用效果，并与小切口白内障囊内摘除术作一比较。

    超声乳化技术在Ⅳ级核白内障手术中应用的技术要点如下。①优秀居中的连续环行撕囊约5.0～5.5 mm，彻底清除前囊膜下的上皮细胞；②如果病人的角膜散光在1.0～1.5 D, 角膜的切口应在陡峭的子午线, 有望减少0.25～0.50 D的散光,以确保术后不依赖眼镜；③超声乳化能量及时间：超声乳化能量为27%～76%,平均为46%；超声乳化时间为29 s～1 min 37 s,平均为1 min 16 s。
    本文结果显示，术后1 d两组视力差别有统计学意义（P<0.05）；1周、1月两组比较差别均无统计学意义（P>0.05）；术后1月时角膜散光度数两组差别无统计学意义（P>0.05）；术前角膜内皮细胞平均密度两组差别无统计学意义，而术后两组间比较差别有显著性（P<0.05）,但两组均无角膜内皮失代偿症状出现。术后1 d Ⅱ组角膜水肿导致UCDVA降低，其主要原因在于术中损伤过多角膜内皮细胞；Ⅰ组角膜内皮细胞较术前也有降低，其原因在于术中超声波的高能量对角膜内皮的损伤作用[5]。一般认为,人类角膜内皮细胞在出生后不能再生,受到损伤死亡后,只能由邻近细胞扩大、移行填补,内皮细胞损伤超过一定限度,邻近细胞不能填补缺损区,会出现角膜水肿、视力减退[6]。因此,手术过程中减少内皮细胞的损伤就显得极为重要[7]。实验证实,超声波可以破坏内皮细胞的完整性,其损伤程度与超声能量、时间及超声头角度相关[8]。白内障手术造成内皮细胞丢失,丢失率多在5%～30%[9，10]。MICHAELI等[11]的研究结果显示,透明角膜切口术后角膜内皮细胞的丢失率为18.3%。因此，对于中央尚能乳化的硬核采用分割蚀刻法，高能量、低吸引力，从核中央蚀一深槽，旋转90°，每半再蚀刻数个小槽，将硬核分割成数块后降低能量，加大吸力，分别乳化碎块，自动吸尽皮质[12]。对于皮质液化的棕色核，应先吸尽皮质，然后高能量低吸引，从周边开始乳化，逐渐向中央蚀刻[13]。为避免后囊破裂、玻璃体溢出、角膜内失代偿等并发症出现，手术尽量在短时间内完成[14]。尽管手术难度增加，但随着超声乳化技术日臻完善和临床医师操作水平的不断提高，超声乳化术仍为治疗Ⅳ级核白内障安全有效的方法。

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作者单位：青岛大学医学院附属医院眼科，山东 青岛 266003