川崎病病儿红细胞沉降率和CRP变化及临床意义

【摘要】  目的 探讨红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白（CRP）在川崎病(KD)病儿中的变化及意义。方法对2000年1月～2006年12月我院儿科收治的60例KD病儿治疗前及治疗4周后ESR及CRP检测结果进行分析，并分析ESR和CRP的变化与心血管损害的关系。结果 60例KD病儿治疗前43例（71.7%）ESR大于40 mm/1 h，33例（55.0%）CRP大于30 mg/L；治疗后5例（8.3%）ESR大于40 mm/1 h，且CKMB升高和冠状动脉扩张病儿的ESR明显高于CKMB正常和冠状动脉未扩张病儿（z=3.225～6.452,P<0.01）。以ESR＞40 mm/1 h和CRP＞30 mg/L为ESR和CRP升高的标准，低ESR+低CRP组病儿100%有冠状动脉扩张；高ESR+高CRP组病儿41.7%有冠状动脉扩张，8.3%有CKMB升高。结论 ESR和CRP水平变化与KD的心血管损害关系密切。

【关键词】  黏膜皮肤淋巴结综合征 C反应蛋白 红细胞沉降率

　　CHANGES AND CLINICAL SIGNIFICANCE OF ERYTHROCYTE SEDIMENTATION RATE AND CREACTION PROTEIN IN CHILDREN WITH  KAWASAKI  DISEASE

　　GUO WEITING, LI ZIPU

　　Department of Pediatrics, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical Collge, Qingdao 266003, China

　　［ABSTRACT］ Objective To assess the changes and significance of erythrocyte sedimentation rate (ESR) and Creactive protein (CRP) in children with Kawasaki disease (KD). Methods Sixty children with KD treated from January, 2000 to December, 2006 were detected for ESR and CRP before and four weeks after treatment, the changes of ESR and CRP and their relationship with cardiovascular damage were analyzed.  Results Before treatment, 43  children (71.7%) had ESR value higher than 40 mm/1 h, 33(55%) had CRP higher than 30 mg/L．After treatment, there were  five children (8.3%) whose ESR still higher than 40 mm/1 h; the ESR of the children with high CKMB and dilated coronary artery was significantly higher than children with normal CKMB and normal coronary artery (z=3.225-6.452,P<0.01). Taking ESR 40 mm/1 h and CRP 30 mg/L as dividing line, all those with ESR and CRP values lower than the dividing line had dilated coronary artery (100%), only 41.7% of the  children with ESR and CRP values lower than 8.3% had high CKMB. Conclusion The changes of ESR and CRP were closely associated with cardiovascular injury in KD children.

    ［KEY WORDS］ Mucocutaneous lymph node syndrome; Creactive protein; Blood sedimentation

    川崎病（KD）是小儿时期最常见的缺血性心脏病，目前已成为小儿最常见的后天性心脏病之一[1]。典型KD病儿的红细胞沉降率（ESR）明显增快，C反应蛋白（CRP）水平明显增高。但在临床实践中，我们发现一些KD病儿的ESR并不增快，CRP亦不增高，或者二者的改变不一致。本文对60例KD病儿ESR和CRP的变化进行分析，以进一步明确其临床意义。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    2000年1月～2006年12月，我院儿科收治KD病儿60例，男39例，女21例；年龄3月～13岁，平均4.77岁。所有病儿的诊断均符合1984年日本KD研究委员会制订的诊断标准[2]。其中有前驱感染症状7例，呼吸道感染34例，胃肠道感染11例，疫苗接种2例。发热>10 d者19例，5～10 d者36例，<5 d者5例；其中体温>38.5 ℃者42例，38.0～38.5 ℃者10例，<38.0 ℃者8例，用退热药治疗皆无效。皮疹27例，四肢末梢脱皮者22例；口腔改变者56例，其中34例口唇干裂或潮红，27例杨梅舌，46例咽部充血，24例扁桃体大，3例口腔溃疡。33例球结膜充血，其中3例出现眼睑水肿。27例淋巴结大。肝脏增大者4例，胆囊水肿者1例，1例出现蛋白尿，4例出现关节痛。 白细胞计数>10×109/L者26例，血小板>300×109/L者37例。

　　1.2  治疗与预后

    所有病儿均给予大剂量丙种球蛋白，其中总量为2 g/kg一次冲击者14例，总量为2 g/kg分4次给予者40例，总量为1 g/kg分次给予者6例。皆给予肠溶阿司匹林，发热时剂量为30～90mg/kg，热退后剂量为3～5 mg/kg。均治愈，无死亡病例。

　　1.3  研究方法

    60例病儿入院后均作二维心脏超声心动图，并常规测定血常规、ESR和CRP，30例病儿测定肌酸激酶同工酶MB(CKMB)。治疗4周后再次采血测定ESR和CRP。二维心脏超声心动图检查采用常规方法，以冠状动脉(CA)内径>3 mm，或CA/主动脉根部内径(AO)>0.2为CA扩张；CA内径>4 mm，或CA/AO>0.3为冠状动脉瘤[3]。

　　1.4  统计学处理

    使用SPSS 11.5统计软件包进行数据处理，正态分布资料比较采用卡方检验或精确四格表检验；非正态分布资料用中位数及范围表示，数据比较采用Wilcoxon及MannWhiney检验。

　　2  结果

　　2.1  KD病儿治疗前后ESR和CRP的变化

    60例KD病儿治疗前ESR和CRP分别为58.2(3～139) mm/1 h和34.5 (0.75～502.00) mg/L，治疗4周后分别为17.1(6～44) mm/1 h和3.4(0.30～8.00) mg/L，治疗前后差异有显著性(z=4.579、11.320，P<0.01)。治疗前43例(71.7%)ESR大于40 mm/1 h，33例(55.0%)CRP大于30 mg/L；治疗后仍有5例(8.3%)ESR大于40 mm/1 h，所有病儿CRP均小于30 mg/L，治疗前后比较，差异有显著性(χ2=50.714、45.517，P<0.01)。

　　2.2  冠状动脉扩张和CKMB升高KD病儿ESR和CRP的变化

    二维心脏超声心动图检查示冠状动脉扩张者40例(66.7%)，其中中度扩张4例，冠状动脉瘤样扩张1例。治疗前冠状动脉正常和扩张病儿ESR和CRP差异无显著性(z=0.117～0.883,P>0.05)，治疗4周后ESR和CRP较治疗前明显下降(z=3.857～11.487,P<0.01)，但冠状动脉扩张病儿ESR仍较冠状动脉正常病儿升高(z=3.225～6.452,P<0.01)。30例测定CKMB病儿中，CKMB升高者16例。治疗前CKMB升高病儿的CRP和ESR均明显高于CKMB正常病儿(z=3.225～6.452,P<0.01)，治疗4周后CKMB正常和升高病儿的CRP和ESR均明显下降(z=3.857～11.487,P<0.01)，但CKMB升高病儿ESR仍高于CKMB正常病儿(z=3.225～6.452,P<0.01)。见表1。表1  冠状动脉扩张和CKMB升高KD病儿ESR和CRP的变化[M(略)]

　　2.3  KD病儿ESR和CRP水平与冠状动脉损伤和CKMB的关系

    冠状动脉扩张和CKMB升高与ESR及CRP高低有关(χ2=8.04、4.85，P<0.01;P=0.000～0.013)，ESR>40 mm/1 h病儿55.8%有冠状动脉扩张，30.0%有CKMB升高，而ESR≤40 mm/1 h的病儿94.1%有动脉扩张，100%有CKMB升高；在CRP>30 mg/L的病儿中54.5%有冠状动脉扩张，41.7%有CKMB升高，而CRP≤30 mg/L的病儿81.5%冠状动脉扩张，100%有CKMB升高。见表2。以ESR＞40 mm/1 h和CRP>30 mg/L为ESR和CRP升高的标准，将60例KD病儿分为低ESR+低CRP组（8例），其冠状动脉均扩张，2例测定CKMB，均升高；低ESR+高CRP组9例，8例冠状动脉扩张，8例测定CKMB，均升高；高ESR+高CRP组24例，10例(41.7%)冠状动脉扩张，16例测定CKMB，仅2例(8.3%) 升高；高ESR+低CRP组19例，14例冠状动脉扩张，4例测定CKMB，均升高。表2  KD病儿ESR和CRP与CKMB和冠状动脉损伤的关系（略）

　　2.4  KD病儿临床特点与ESR和CRP的关系

    KD病儿发热时间长短和四肢末梢改变与ESR及CRP的高低有关(χ2=4.41～17.30，P<0.05、0.01)，皮疹与ESR的高低有关(χ2=6.28,P<0.05)，球结膜充血与CRP高低有关(χ2=12.80,P<0.05)，颈淋巴结大与ESR和CRP高低无关(χ2=0.02、1.26，P>0.05)。见表3。表3  KD病儿临床特点与ESR和CRP的关系(例)临床特点ESR（略）

　　3  讨 论

    KD是一种免疫介导的急性全身中小血管炎症，大量炎性递质和免疫球蛋白的产生可使病儿的炎性指标明显升高。典型KD病儿的ESR和CRP明显增快。文献[4～6]研究结果显示，ESR大于101 mm/1 h，ESR和CRP增加时间大于30 d，或ESR和CRP反复增加为发生冠状动脉瘤的危险因素；应用阿司匹林和静脉丙种球蛋白后CRP不降是KD耐药的特点。日本KD研究组提出，CRP大于40 mg/L为临床应用大剂量丙种球蛋白的指征；美国儿科学会、美国心脏病学会和欧洲专家认为，发热>5 d且存在2～3项KD临床特征的病儿必须评价其炎性指标，如ESR、CRP等；若ESR>40 mm/1 h或CRP>30 mg/L，应考虑不完全为KD，应行心脏超声检查并可给予大剂量丙种球蛋白和阿司匹林。ESR和CRP检测对KD的诊断、治疗、冠状动脉损害的筛查和预后判断具有重要的临床意义。

    CRP是肝细胞合成的一种急性时相蛋白，血清CRP水平与炎症反应程度密切相关，它能与血小板激活因子结合，引起血小板聚集，使粒细胞、单核细胞激活，平滑肌收缩，上皮细胞兴奋，进而引起血管渗透性增加和中性粒细胞着边，导致血管炎症反应[7～9]。MORI等[10]报道，经过IVIG治疗后CRP仍高的KD病儿易并发冠状动脉损伤，其机制可能为：CRP可与脂质蛋白结合，激活补体系统，后者产生大量终末攻击性复合物，造成冠状动脉内膜损伤；同时粒细胞和单核细胞均具有CRP受体，CRP大量产生经过受体激活，从而造成冠状动脉损伤[11]。辛萍等[12]报道，超敏CRP是冠状动脉病变的一个独立危险因素。本文研究结果显示，KD治疗前冠状动脉正常和扩张病儿的血清CRP均明显升高，但二者无明显差异；治疗后均明显下降，但KD治疗前CKMB升高病儿的血清CRP水平明显高于CKMB正常病儿，提示血清CRP可能与KD病儿急性期的心肌损伤亦有关。
    魏淑珍等[13]研究显示，KD病儿可产生大量炎性递质和免疫球蛋白，二者均可致KD病儿的ESR显著增快,且ESR峰值可作为预测冠状动脉病变的重要指标之一，ESR峰值越高冠状动脉病变的发生率越高。本文结果显示，冠状动脉正常和扩张病儿治疗前ESR差异无显著性，治疗4周后ESR较治疗前明显下降，但冠状动脉扩张病儿ESR仍较冠状动脉正常病儿高；治疗前CKMB升高病儿的ESR较CKMB正常病儿明显高，治疗4周后 ESR明显下降，但CKMB升高病儿ESR仍明显高于CKMB正常病儿。提示ESR与KD病儿急性期的心血管损害有关。治疗4周后有心血管损害的KD病儿ESR未恢复正常，且有心血管损害KD病儿的ESR较无心血管损害者高，提示治疗后或恢复期ESR较高的KD病儿易发生心血管损害。
    卫海燕等[14]研究显示，少数KD病儿ESR始终正常，但冠状动脉往往出现扩张，原因不明。本文结果也显示，在KD急性期，ESR>40 mm/1 h病儿55.8%冠状动脉扩张，30.0%有CKMB升高，而ESR≤40 mm/1 h的病儿94.1%冠状动脉扩张，100%有CKMB升高；CRP>30 mg/L病儿54.5%冠状动脉扩张，41.7%有CKMB升高，而且CRP≤30 mg/L病儿81.5%冠状动脉扩张，100%有CKMB升高。同时，我们根据急性期KD病儿ESR和CRP高低，将KD病儿分为低ESR+低CRP组、低ESR+高CRP组、高ESR+高CRP组、高ESR+低CRP组，低ESR+低CRP组100%有冠状动脉扩张；高ESR+高CRP组41.7%冠状动脉扩张，8.3%CKMB升高。提示低ESR和低CRP的KD病儿心血管损害发生率较高，推测可能与引起KD的病因、热程等因素有关，应引起重视。张伟新[15]研究显示，血清CRP在KD恢复期可较高，表明血管壁破坏后炎症细胞的附着和炎性递质的产生又可使血管炎症进一步加重，在KD中晚期CRP继续参与动脉粥样硬化的形成。但本文结果显示，急性期ESR≤40 mm/1 h的KD病儿经4周治疗后ESR升高，一般6周后逐渐降至正常，而CRP≤30 mg/L的病儿经4周治疗后CRP降至正常，故推测治疗4周后或恢复期ESR升高的原因与急性期应用大剂量丙种球蛋白、KD的病因和KD恢复期冠状动脉的病变进展等因素有关。

    综上所述，ESR和CRP在揭示心血管损害方面意义不同，ESR高低变化与冠状动脉损害关系密切，而高CRP与心肌损害关系密切,联合检测两者对于诊断KD病儿是否有心血管损害具有重要的临床意义。

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作者单位：青岛大学医学院附属医院小儿内科，山东 青岛 266003