跟骨关节内移位骨折的手术入路

【关键词】  跟骨骨折 外科手术

　　对于跟骨骨折，人们曾经尝试通过各种入路，采用多种技术进行手术复位固定，其中，通过手术切开复位内固定（ORIF）是重要的治疗手段之一。ESSEXLOPRESTI[1]通过一个小的外侧斜切口辅助完成经皮针固定技术，这个切口有利于撬起并且复位压陷的骨块，但是不能直接显露距下关节。其他很多作者也介绍了类似的技术，但是都由于暴露不充分导致不能满意地对关节内骨块进行足够的复位及固定，最终都归于失败。随着抗生素在临床的普遍使用，影像学技术特别是CT技术在跟骨骨折诊断中的应用以及内固定技术的发展和可靠内固定材料的涌现，使得手术治疗跟骨骨折再次得到关注。上世纪80年代到90年代，大量文献报道了不同的ORIF技术及其长期的临床效果。所有的这些研究似乎都表明，对于大多数有移位的跟骨关节内骨折病人，只要采取合适的入路、正确的内固定手段，ORIF可以获得较好的效果。其中，手术入路的正确选择，有助于减少并发症，缩短手术时间，保证最合理内固定技术的使用，从而最大程度地保证手术的效果。跟骨骨折的手术入路多种多样，本文将对目前得到临床普遍应用的主要手术入路综述如下。

　　1  外侧入路

    1993年，BENIRSCHKE 等[2]报道了治疗跟骨骨折的一种入路，他们称之为扩大的外侧入路，在此以前，大多数的切口是沿着腓骨肌腱切开，切口愈合问题较为突出（特别是在皮瓣的尖部），通过他们的研究，BENIRSCHKE 等发现，“L”形切口可以形成一个血运较好容易成活的皮瓣，该切口近端在跟腱和腓骨之间，远端在后足跖面和外侧面皮肤的交界处，他们强调直接从跟骨上剥离皮瓣以保证其血液供应，并推荐在腓骨肌腱鞘的下面解剖跟骨外侧壁，松解跟腓韧带让腓骨肌腱在腓骨上半脱位，从而达到最大程度地暴露跟骨和距下关节的目的。这个技术第一次为跟骨骨折关节内骨折块的固定以及跟骨体、跟骨结节与关节面部分的充分固定提供了一个足够的空间。

    目前，采用扩大的外侧切口越来越普遍，这种切口的优点包括：距下关节暴露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行侧壁减压，外侧有足够的范围行钢板固定。缺点包括：不能直接判断内侧壁复位情况，因此无法准确恢复跟骨的高度、长度、宽度和内外翻畸形。甚至由于侧卧位时内侧衬垫的使用、跟骨的重力影响、外侧牵开器的使用以及钢板不正确的预弯，可以导致医源性的跟骨内翻畸形，从而大大影响最终的治疗效果[3]。再一个就是，这种切口需要解剖较多的软组织，因此切口问题和皮肤坏死的发生率比较高，甚至引起截肢[4]。最后，通过外侧切口对跟骨内侧的结构进行复位及内固定是非直视下的，具有一定的盲目性，跟骨骨折后的上内侧骨折块（载距突骨折块）是复位的关键，后侧、前侧、前外侧及上外侧骨折块的复位都要以该骨折块为基准，并且要将这些骨折块固定到上内侧骨折块上，才能达到牢固固定的目的。在复位过程中，要反复用克氏针临时固定，最后还要用螺钉完成最终固定，在这些操作中，有可能伤及到内侧的神经血管及肌腱结构，引起医源性损伤[5]。

    关于扩大的外侧切口技术的使用时机选择是有争论的。SANDERS等[6]推荐至少要延迟2～3周后进行手术。他坚信只有软组织水肿消除才能保证足够的切口愈合能力，并推荐术前进行“阳性皮肤皱纹试验”。ABIDI等[7]也通过扩大的外侧入路进行跟骨骨折的切开复位内固定手术，但是他们认为早期手术的效果较晚期要好，他们在手术前使用了不同的消肿措施，包括抬高患肢以及使用消肿泵等。很明显，最重要的一点是，皮肤必须有一定程度的消肿以保证皮肤可以愈合。如果可以在24 h内到达医院，接受CT检查，并且完成手术，那么，早期手术可能会获得较好的效果。如果延误，但是病人可以获得非常有效的严格的消肿治疗（抬高患肢和应用消肿泵），那么可以在7 d左右进行手术。然而，如果不能获得理想的条件，最好等到2～3周后再进行手术，那时肿胀会完全消退。

　　2  内侧入路

    McREYNOLDS[8]首先为跟骨骨折切开复位内固定术推荐了一种内侧入路，这个切口的缺点是需要游离内侧血管神经束，术中极易损伤它们。BURDEAUX[9]利用位置更加往后更短的内侧切口，尽可能地减少对内侧血管神经束的干扰。可以通过该切口来撬起外侧的骨折块，他推荐使用螺纹钉来代替U形钉，使得手术更加简单，容易操作，而且固定也牢固。BURDEAUX等[10]通过临床实践发现，跟骨骨折后早期引起肢体残疾的疼痛不是来自于继发性的关节炎，因此认为后关节面的解剖复位对于获得好的疗效不像人们想象的那样重要。根据这个结论，通过内侧入路进行手术，主要着眼于跟骨体的复位固定而不是跟骨后关节面。通过内侧切口完成手术，如果后关节面复位不满意，可以通过三种方法来处理，一是在C臂X线机下反复复位；通过一个另外的小的外侧切口来完成关节复位；如果骨折片很小难以复位，使用放弃的原则并不影响最终效果。

    当然，内侧切口并不是适用于所有的跟骨骨折。1993年BURDEAUX[3]报道，关节外两部分骨折最适合通过内侧切口进行复位，然后以一根带螺纹的钢针固定，可以获得满意的复位和牢固的固定。他认为以下情况更适合于通过外侧入路完成手术:超过2～3周的陈旧性跟骨骨折；载距突或结节骨折块呈广泛的粉碎骨折；舌形骨折块或关节压缩骨折块从距骨下面向外向上移位，位于距骨的外侧；跟骰关节移位骨折；存在从内侧不能复位的关节内压缩骨折块时。

    BURDEAUX[3]认为通过内侧切口，使用螺纹钉来完成手术具有以下的优点：固定物更加简单，避免了骑缝钉、钢板和螺钉的使用，使得切口变小，减少了对血管神经束的干扰，同时避免了由于大的内固定物引起的各种并发症；内侧入路不存在切口愈合问题，因此可以早期进行手术，而不像外侧切口那样需要等待合适的手术时机，而且由于早期手术，可以降低组织压力，减轻疼痛；有利于跟骨体的复位，避免了在外侧切口中可能出现的跟骨内翻畸形。相反，该作者也告诫，通过内侧入路进行手术时，要防止出现外翻畸形[3]。

　　3  内外侧联合入路

    STEPHENSON[11]主张通过一个内外侧联合入路来完成解剖复位，利用螺钉和U形钉达到坚强内固定，然后进行早期的术后活动。在他们的手术中，主要以外侧切口为主，内侧切口为外侧切口的补充。他们所使用的外侧切口较短而且相对水平，是一个大约8 cm的直切口，起自腓骨的后缘腓骨尖水平稍往上，顺腓骨短肌向远端延伸。通过外侧切口对骨折进行复位，骑缝钉完成内固定。然后行X线检查，如果发现结节骨折块与内上骨折块复位不满意，需要一个内侧切口进一步复位。该内侧切口是一个5 cm的垂直切口，起自距足底脂肪垫1横指处，在内踝与跟腱中间向近端延伸，通过该切口完成结节骨折块与内上骨折块的复位。在对22例骨折跟骨的手术治疗中，只有7例采用内外侧联合入路，其中5例是为了完成结节骨折块与内上骨折块的复位，其余2例是通过内侧切口来评估骨折复位程度[6]。在这22例手术中，有6例外侧切口的前侧皮瓣出现皮缘坏死。作者认为皮缘坏死的原因是手术时机选择不当，其中4例是在伤后24～48 h内接受的手术，2例是在72 h后接受的手术，作者主张至少应该在伤后72 h肿胀消退后进行手术。

    JOHNSON等[12]也描述了一种内外侧联合入路，但是他们的内外侧联合入路从概念到方法都与STEPHENSON[11]的有所区别。首先，JOHNSON等的内外侧联合入路的内外侧两个切口都是术中必不可少的，先通过内侧切口将结节骨折块复位到内上骨折块，临时固定后，再通过外侧切口将关节面骨折块复位到内侧，最终完成内固定。另外，尽管内侧切口基本相同，但是JOHNSON 等内外侧联合入路的外侧切口与STEPHENSON方法的外侧切口是不同的，JOHNSON采用的是扩大的外侧入路，通过该入路可以更好地进行术中的观察及操作，避免了STEPHENSON方法的外侧暴露不足的缺点。尽管采用了扩大的外侧切口，但是由于联合了内侧切口，可以通过内侧切口对跟骨的内侧柱进行固定，使得内侧柱更加牢固，从而使得外侧固定不需要大的钢板，仅仅通过螺钉、骑缝钉和小的支撑钢板即可完成满意的固定。

    内外侧联合入路的优点包括[12]：可以通过内侧入路对载距突骨折块及跟骨体处的骨折进行准确的复位，从而恢复跟骨的长度、高度和内翻畸形，可从外侧入路在直视下对距下关节进行准确复位；切口较少出现问题；内侧切口由于更加垂直，减少了对内侧血管神经的干扰。该入路的缺点是：外侧壁减压较为困难，而且为行跟骨结节固定到载距突骨折块所提供的空间较小。另外，该入路还需要仔细的显露和游离内侧神经血管束。

【参考文献】
  　[1]ESSEXLOPRESTI P. The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis[J]. Br J Surg, 1952,39:395419.

　　[2]BENIRSCHKE S K, SANGEORZAN B J. Extensive intraarticular fractures of the foot[J]. Clin Orthop, 1993,292:128134.

　　[3]BURDEAUX B D J R. The medial approachfor calcaneal fractures[J]. Clin Orthop, 1993,290:96107.

　　[4]ZWIPP H, TSCHERNE H, THERMANN H, et al.Osteosynthesis of displace intraarticular fractures of the calcaneus:results in 123 cases[J]. Clin Orthop, 1993,290:7686.

　　[5]SANDERS R, GREGORY P. Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J]. Orthop Clin North Am, 1995,26(2):203.

　　[6]SANDERS R, HANSEN, MCREYNOLDS I S. Trauma to the calcaneus and its tendon: fracture of the calcaneus[M]// JAUSS. Disorders of the foot and ankle. 2nd ed.Philadelphia: WB Saunders,1991:23262354.

　　[7]ABIDI N A, DHAWAN S, GRUEN G S, et al. Woundhealing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures[J]. Foot Ankle Int, 1998,19:856861.

　　[8]McREYNOLDS I S. The case for operative treatment of fractures of the os calcis[M]. Philadelphia: WB Saunders, 1982:232252.

　　[9]BURDEAUX B D J R. Fractures of the calcaneus:open reduction and internal fixation from the medial side——a 21year prospective study[J]. Foot Ankle Int, 1997,18:685692.

　　[10]BURDEAUX B D J R. Historical and current treatment of calcaneal fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001,83:14381440.

　　[11]STEPHENSON J R. Displaced fractures of the os calcis involving the subtalar joint: the key role of the supermedial fragment[J]. Foot Ankle, 1993,4:91101.

　　[12]JOHNSON E E, GEBHARDT J S. Surgical management of calcaneal fractures using bilateral incisions and minimal internal fixation[J]. Clin Orthop, 1993,290:17124.

作者单位：昌邑市人民医院外科,山东 昌邑 261300；